水利局：取水许可申请书.docxVIP

取水许可申请书

编号：（ ）字登匚［第号

申请单位（个人）：

申请日期：年月日

中华人民共和国水利部监制

取水口所在地流域机构审核意见:

主管负责人 （单位印章）

（签章）

年月日

发证机关审批意见:

主管负责人 （单位印章）

（签章）

年月日

取水许

编号

取水（

）字［

］第

号

取水有效期限

自

年

月 日至

年

月

日

可证

发证日期

年 月

日

填表说明

根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。

本表由审批机关统一编号。

“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。

“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、

“中夕卜合资、“中夕卜合作”等。

“最水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请

书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件的资料的目录。

“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其利用水工程或机械取水设

施的各类取水形式。

九、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。

申请单位（个人）

法定代表人

详细地址

邮政编码

单位性质

主管机关

申请取水理由

依据的有关文件和资料目录取水工程建设

取水地点

设计单位资质证书号

取水工程开工日期

年月日

工 期

取水方式

申请取水起止日期

自 年月 日至 年月 日

申请取水标的

生活取水

供水人口

人

用水定额

升/人?日

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

工业取水

工业门类

主要产品

主要产品年产量

年总产值

万元

万元产值取水量

米3/万元

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

农业取水

设计灌溉面积

亩

灌溉定额

米3/亩

设计保证率

%

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

发电取水

设计引用流量

米3/秒

机组台数

台

年发电量

千瓦?时

装机容量

千瓦

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

其它取水

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

年取水总量

万米3

取水水源

取水工程设计单位

取水量年内分配（万米3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

水井工程

井号

水源地点

凿井深（米）

孔径（米）

申请日开采量

（米3/立方）

备 注

提水工程

工程名称

设计扬程（米）

水泵型号

设备取水能力（米米秒）

台数

设备总取水能力（米3/秒）

年取水总量（万米3）

备注

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要尺寸（米）

设计引用流量（米3/秒）

年取水总量（万米3）

备注

量水设施

节水措施

污废水处理措施

废水排放

工业废水排放量

吨/日

万元产值废水排放量

吨/万元

退水

中浓含度主和要总污量染物

退水地点

注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

取水工程位置及平面布置示意图:

法定代表人

（签章）

登记单位（个人）

（印章）

年月日

有关部门审核意见:

主管负责人 （单位印章）

（签章）

年月日

注：新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。

取水口所在地县级水行政主管部门审核意见:

主管负责人

（签章）

取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见:

主管负责人

（签章）

（单位印章）（单位印章）取水口所在地省级水行政主管部门审核意见:

（单位印章）

（单位印章）

主管负责人 （单位印章）

（签章）

年月日