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江苏省住院病历质量评定标准（2024版）
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
扣扣分
项目缺陷内容扣分标准
分原因
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；
重度缺陷
存在伪造行为；或代替、模仿他人签名
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷
（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记
1/处
录有误
（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、
1/项
单位符号书写不规范、英文缩写不规范等
（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷
（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程
重度缺陷
录
（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记
5/项
录等重要记录未在规定时间内完成
基本规则
（14项）（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项
（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时
2/项
间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名
（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项
（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸
2/次
质病历手工签名
（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容
不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院2/次
校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）
（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘
2/项
贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）
酌情扣
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