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2024难治性高血压患者的治疗要点(全文)

在强化生活方式干预的情况下，同时服用3种不同类型降压药(其中需包含噻嗪类利尿剂)≥4周，且每种药物为最大剂量或患者最大耐受剂量，如诊室血压≥140/90mmHg和动态血压24h平均值≥130/80mmHg或家庭血压平均值≥135/85mmHg,或需服用≥4种降压药血压才达标，则可诊断为难治性高血压。《中国高血压防治指南(2024年修订版)》发布，关于难治性高血压的管理，主要涉及以下内容。

排除假性难治性高血压

需常规排除以下几个引起假性难治性高血压的常见原因：

①未遵循指南推荐的方式测量血压，导致血压测量误差；

②白大衣效应导致诊室血压升高；

③服药依从性差；

④降压药搭配不合理或剂量使用不足；

⑤服用影响血压的药物如糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、

非甾体类消炎药、抗抑郁药和甘草等中成药；

⑥不良生活方式如摄盐过多，过度饮酒(酒精摄入30~50g/d),长期熬夜或失眠，长时间久坐和缺乏运动等未纠正；

⑦其他合并症如肥胖和糖尿病等控制欠佳。

筛查继发性因素

建议重点排查如下几个原因：

①原发性醛固酮增多症，在难治性高血压患者中患病率高达20%;

②CKD,既是难治性高血压病因又是难治性高血压常见并发症；

③肾动脉狭窄；

④甲状腺疾病；

⑤睡眠障碍，主要表现为睡眠时间短和质量差，快速动眼睡眠时间短；

⑥睡眠呼吸暂停综合征，在难治性高血压患者中患病率高达70%~90%。

对于可疑存在上述情况但又无条件的医院，可考虑转诊到上级医院进行筛查。

综合评估

难治性高血压需进行综合评估：结合病史，体格检查，诊室和诊室外血压，测量四肢血压，血浆醛固酮/肾素活性比值，24h尿钠排泄，甲状腺功能，肾功能和电解质等实验室指标，以及结合眼底检查，心电图，血管功能检查包括PWV和中心动脉压，肾脏超声，肾动脉超声和CT检查，以及超声心动图等检查评估有无合并靶器官损害等情况。

处理原则

难治性高血压处理原则：

(1)无高血压专科医生或难治性高血压诊治经验不足的医院，可推荐患者转诊至有高血压专科医生且具备难治性高血压诊治经验的医院就诊；

(2)采用家庭血压或动态血压评估诊室外血压；

(3)评估服药依从性，如存在漏服和停药等情况，需耐心询问原因并鼓励患者坚持服药；

(4)评估服药过程中有无药物相关不良反应并做出及时的调整；

(5)指导改善不良生活方式，如少盐限酒，规律运动，减重，避免熬夜和改善睡眠质量等；

(6)评估和调整降压方案，常用药物包括长效钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体阻滞药(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、噻嗪类利尿剂，对于慢性肾脏病

(CKD)分期4期以上患者，可使用袢利尿剂如呋塞米；

(7)如血压仍未控制，可考虑加用第4种降压药，首选醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，其他药物如β受体阻滞剂、a受体阻滞剂、复方保钾利尿剂及新型降压药(内皮素双受体拮抗剂等);同时也需积极寻找其他导致血压升高的继发性因素；

(8)对于特殊人群，如难治性高血压合并睡眠呼吸暂停综合征，可通过使用持续气道正压通气(CPAP)改善血压控制；

(9)评估是否存在睡眠障碍以及精神压力过大等情况，推荐至相应专科进行诊治；

(10)部分难治性高血压患者经高血压专科医生等综合评估后，可考虑尝

试去肾交感神经(RDN)等器械治疗，具体见本指南高血压的器械治疗部分。

以上内容来源：中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会，等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(07):603-700.