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小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1220号

入院日期1991—12—69：00

病史记录日期1991—12—69：40

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵

发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起

发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发

绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，

口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素

肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精

神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、

也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星

妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出

血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米

汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过

钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫

爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1

次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1

次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7

个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结

婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、

结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，

血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，

坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神

差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮

下脂肪厚1．5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×2．0cm，平，毛

发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜

不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉

痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物

外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无

红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开

口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃

体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无

异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，

胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动

较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右

肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋

间