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责任/信用/保证保险索赔申请书
投保人
被保险人（批单号码）
保险险别
保单号码（批单号码）
赔偿限额
保险期限
年月日至年月日
人身伤亡
受损财产（受损标的）
出险时间
出险地点
报案人姓名、电话、传真
出险经过、事故原因及施救经过：
估计损失金额
索赔金额
反保险欺诈提示：
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
被保险人声明：除在贵公司投保外，未向任何其他保险公司投保上述保险财产；保证无任何其他方对该财产拥有财产利益；未放弃对第三者请求赔偿的权利。我（我们）保证上述陈述和声明真实。如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。现根据保单约定，向贵公司通知出险并提出索赔。
保险公司签署意见：
报案号： 经办人：
被保险人及其代表（签字/盖章）
报案日期： 年月日
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