医院规章制度制定及修订管理规定.pdf

医院规章制度制定及修订管理规定医院规章制度制定及修订管理规定

制定部门：文件编码:

修订日期：发布日期：

一、目的：加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序

和使用，保障制度的合法性和合理性。

二、范围：本规定适用于院内范围使用的规章制度、流程的制

定、修订、审核、批准、发布和废止的管理。

三、政策或支持性文件：《医疗机构管理条例》

四、定义：本规定所称的规章制度是指医院根据国家有关法律

法规和行业、上级主管部门的相关规定而制定的，用于推动、引

导、规范和保障医院管理和医疗活动的规范性文件。

五、制度内容：

为了加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序和使用，

保障制度的合法性和合理性，特制订本制度。

（一）规章制度制定或修改的原则

1、符合上级行政主管部门有关精神；

2、符合医院宗旨、目标和工作实际；

3、符合国家公文标准通用格式；

4、过期、修改或删除的制度和工作规程必须按规定进行修订、

废止。

5、涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某

个科室起草，医院办公室（以下简称院办）负责规章制度起草的组织、

协调、审查等工作。

（二）制度格式

1、内容格式：

医院规章制度一般由以下十部分构成：

（1）规章制定部门：制定部门必须简明、准确、规范并符合规

章制度的范围。

（2）制度编码：

1）编码形式

编号内容包括制度代码—类型代码—顺序代码（3位数）—版本

代码（2位数），具体由院办统一汇编。例：XZGL-ZD-001-01(行政管

理—制度—第一个文件—第一版)

2）代码类别

制度代码类型代码

类别代码类别代码

行政管理XZGL制度ZD

医疗管理YLGL规定GD

护理管理HLGL办法BF

院感管理YGGL流程LC

药事管理YSGL章程ZC

…………

（3）目的：本制度制定的目的。

（4）范围：介绍本制度使用范围。

（5）政策或支持性文件：如能找到具体出处，可详细表述；如

找不到，可写无。

（6）定义：要求定义清晰、准确，如无法定义，可写无。

（7）制度内容：主要描述该项制度所涉及的各项管理工作的范

围、内容、程序和方法等。

（8）流程：要求流程图统一使用visio软件制作，不能剪切、

截图，保证图片的完整性、可修改。

（9）表单：在word中直接做表单，不可从其他形式的文件中复

制。

（10）审批签字：由院领导审核签字。

2、字体字号格式：标题采用宋体，小二号字，内容采用宋体小

四号字，行间距为固定值，20磅。

3、内容序号格式：按照《党政机关公文格式》（GB/T9704—2012）

要求，内容结构层次序数依次使用“一、”“（一）”“1、”“（1）、①”标

注。

（三）规章制度的制定程序

1、医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，

及时制定相应的制度流程。

2、出现