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南昌县中医院病历质量管理及控制制度

南昌县中医院

病历质量管理及控制制度

一、本规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病

历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、病案室每日对收到的病案进行检查，核对，统计，编码及上架，对存在问

题的病历进行登记，上报医务科，并通知科室进行整改。

三、医务科要定期或不定期进行病历质量检查，每次查若于个科室，针对平时

病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形成，指出存在问题，指导

科室人员病历书写，以提高病历质量。

四、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病

历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

五、每季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床

医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质

量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。

六、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初级医师)职称晋升挂

钩，延缓一年晋升。

七、由于病历书写不真实造成医疗纠纷的，按情节给予相应的纪律处分。

八、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量

考核，与科室资金挂钩。

九、各项病历记录完成时限

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

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3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补写。4、术后首次病程记录在术后

即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次

或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

十、病程记录、上级医师查房间隔时间

1、对危重患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具

体到分钟;

2、对病重患者，至少2天记录一次;

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次;4、对病情稳定的慢性病患者，至

少5天记录一次;5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级查房记录;

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;7、高级职称医师医师

的查房记录每周至少一次。十一、甲级病历十五个单项否决指标

1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误;

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致;

3、首次病程记录诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析;

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真;

5、首页空白(医师填写部分);

6、传染病漏报;

7、缺入院记录(包含转入记录);

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名;

9、缺出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一;

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录;

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;

12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者未签名、以及缺告知书、授权书);

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13、如在重要部位涂改，如:诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、

抢救记录;

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整;

15、病历中