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2024年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）

为切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，按照省医疗保障局相关通知要求，以及辽源市医疗保障局《关于印发〈2024年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔2024〕XX号）的部署，我县医疗保障局决定联合县公安局、县卫生健康局，在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。现将具体工作安排如下：

一、目标任务

2024年，我们将继续聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，加强部门协调配合，保持高压态势，严厉打击各类欺诈骗保行为。此次专项整治行动将涵盖2022年1月1日至2024年6月30日期间纳入基本医疗保险基金支付范围内的所有医药服务行为和医疗费用，涉及全县所有医保定点医药机构。我们将广泛征集欺诈骗保问题线索，运用多种手段进行深入核查，确保所有问题线索都能得到妥善处理，不留死角。

二、专项整治重点领域

（一）辅助药滥用问题。严查是否存在无指征、超剂量或过度使用辅助用药的情况；是否超范围使用限制性药品，出院带药是否超过规定标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销的行为。同时，关注在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。

（二）特殊检查化验问题。重点检查是否存在以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验的现象，以及高套、分解等违规收费情况。查看是否将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存是否一致，处方与药品使用是否一致；辅助用药是否存在滥用情况。

（三）中医康复理疗问题。重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目，如中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等，是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规行为；中医理疗登记是否规范；是否严格按照中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。

（四）住院标准执行问题。检查定点医疗机构是否将无入院指征的参保人员收住院治疗，是否及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否存在为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续的情况；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情等方式将不符合住院标准的多名参保人员收治住院的行为；是否将非医保病种纳入医保报销；是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算。

（五）病历规范及原始登记问题。检查定点医疗机构是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金的行为。

（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题。检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致的情况；是否严格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐的行为；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费的情况；是否存在违反物价收费内涵规定，手术按步骤名称收费，检查部位按器官收费，超内涵收取医用材料费等行为；是否存在超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费的情况。

（七）进销存不一致问题。检查定点医疗机构是否定期盘点，进销存账是否相符；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药品、耗材台账是否建立，是否按有关规定建立健全财务管理制度；财务资料中是否能清晰明了地体现收取的每名参保人员自付费用金额、收费时间；医院是否存在自行减免患者自付费用的情况；医院有无收取住院患者的预交款并留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其家属签名；定点医疗机构结算申报资料是否整理归档。

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