老年病临床诊断治疗中几个值得关注的问题.docxVIP

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老年病临床诊断治疗中几个值得关注的问题

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老年人患病无论是临床表现、诊断、治疗及预后与青年人、中年人相比，都有较大差异。只有掌握这些特殊性，才能及时作出正确的诊断并取得预期的疗效。这是我们老年内科医师所面临的一个重大课题，涉及内容很多，本文初步归纳成以下几个问题加以讨论。

1、从老年患者的主诉获取病情信息减少，须高度重视体格检查

老年，尤其高龄患者往往伴有不同程度的认知功能障碍，记忆力减退，听力障碍，与医师间的言语交流发生不同程度的障碍，主诉含混不清，由患者本人提供的病史，不但信息量减少而且可靠性下降，往往需要家属或陪护人员做出核实或较多补充，才能获得对病情较为全面的了解，但有些老人独居，子女了解的病情也有限。因此，笔者在接诊老年医学科患者时，十分注重细致全面的体格检查，对于病史采集有困难的患者，由常规的先问诊后体检，改为边问诊边体检，或者先体检后问诊的顺序，这样可以迅速地判明病情。

2、老年患者病情复杂多变，须密切观察，及时处理

老年病常涉及全身多个系统，往往多种疾病并存，病程长，用药种类多，病情不但复杂，而且多变，因脏器功能低下，在某些诱发因素作用下，心、肺、肾功能可以迅速发生恶化，往往需要详细了解病情并密切观察病情变化，随时作出处理。高龄患者，有时发生并不严重的感染，就可能并发急性肾功能不全。高龄患者尤其是伴有认知功能障碍或者假性球麻痹的患者，须关注患者的服药和进食情况，必要时给予鼻饲。

3、老年患者的症状体征常不典型，须拓展诊断思路

老年患者的症状常不典型。咳嗽咳痰是肺部感染最常见的症状，但老年人咳嗽咳痰能力减弱，老年肺部感染特别是高龄肺部感染可以无咳嗽咳痰或者仅表现为喉部痰鸣，呼吸费力。老年人因为痛阈增高等原因，无痛性心肌梗死比例随增龄而增加。老年患者体征也可不典型，例如高龄右心衰患者，因为长期卧床，水肿的部位往往下肢并不明显，而骶尾部及阴囊部较明显。有的老年患者症状及体征均不典型。只有充分掌握老年病症状体征的这些特殊性，才能及时作出正确的诊断。

4、老年患者治疗依从性低，须过细的医护工作

老年患者由于伴有不同程度认知功能障碍，依从性降低，医嘱难以落实到位。老年患者失眠发生率高，安眠药成为常用的处方药，但使用后可以增加老年患者的跌倒风险，我们往往吩咐患者，夜间起床小便时，先扶床坐一会儿，以防跌倒，但有时患者忘记了或者陪护人员没有扶好，患者跌倒仍偶有发生。服药方法错误也偶有发生。

5、老年患者药物不良反应发生率高，须谨慎用药

5.1与年轻患者相比，老年患者药物不良反应发生率增高，须高度关注。当患者用药后发生原发病不能解释的症状体征，尤其要警惕是否为药物不良反应，而不是仅仅简单地给予对症处理。笔者曾遇到多例高龄患者使用莫西沙星后出现精神症状，轻则失眠焦虑，重者兴奋不安，彻夜吵闹，甚至谵妄。经停药后，很快恢复。如果不仔细了解用药史，仅仅加用抗焦虑药甚至抗精神病药，非但效果不好，还可能带来新的药物不良反应，使临床表现更加复杂化。

5.2尽量减少合并用药种类。老年患者往往多种疾病并存，合并用药普遍存在。临床工作中，房颤患者常使用华发林口服以预防栓塞并发症，如患者合并肺部霉菌感染，常用氟康唑静滴抗霉菌治疗。S华法林主要经CYP4502C9代谢，而氟康唑是CYP4502C9的抑制剂，二者相互作用，可以使得华法林浓度大幅度上升，增加出血风险。临床使用华法林须密切监测INR，INR控制在2-3，75岁以上老人控制在1.6～2.5，依据INR及时调整华法林剂量，避免华法林浓度过低或过高。由于加强监测，我多年来使用华法林，从未发生严重出血事件。他汀类药物主要经CYP450代谢，老年内科医师须关注他汀类药物的合并用药问题，掌握药物在CYP450亚型水平上的相互作用，尽量减少合并用药种类，防止横纹肌溶解症的发生。

5.3合理应用中药。首先，必须明确中医治疗的基本原则是辩证论治。目前西医在临床上广泛使用中成药，部分医师缺乏对中医基本知识的了解，存在不同程度的滥用中成药现象。使用中成药与汤剂一样，也必须在患者阴阳属性指导下用药，寒证用热药，热证用寒药，虚证用补药，实证用泻药。否则起不到治疗作用，相反会给患者带来危害或不良反应。其次，必须纠正大众及部分医务人员的错误认识：中草药无毒。是药三份毒，老年人脏器功能衰退，多种疾病并存，临床表现错综复杂，尤其须密切观察，及时识别不良反应。近年来中草药的毒性尤其是肝肾毒性备受关注，这是一个很复杂的课题，有待于中西医学界的深入研究。临床医师必须强调合理使用中药，充分了解哪些中药复方制剂含有毒性成分包括肝肾毒性成分，避免或谨慎使用这类中药复方制剂，如果确需应用，也应注意剂量，疗程，避免剂量过大或长期应用，疗程过长可引起药物蓄