介入治疗知情同意书.pdfVIP

侵入性检查／治疗同意书

住院号：

姓名性别年龄科别床号

临床诊断

检查治疗项目：□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术

一检查／治疗目的：

了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。

二检查／治疗的适应症：

□各种肢体躯干缺血性病变；

□各种血管瘤血管夹层或血管膨大；

□各种血管的狭窄或闭塞；

□不明原因的缺血或淤血；

□其他。

三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般

均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出

现下列情况：

1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、

血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架

或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。

以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及

家属的共同责任。

四出现上述并发症的治疗对策：

此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述

并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求

意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的

紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费

手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵

科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若

在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：，家属签字：

家属与患者关系：，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：签字日期：20年月日

1

侵入性检查／治疗同意书

住院号：

姓名性别年龄科别床号

临床诊断

检查治疗项目：深静脉穿刺治疗

一检查／治疗目的：

协助治疗

二检查／治疗的适应症：

□外周静脉穿刺困难；

□特殊药物的输注；

□其他。

三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般

均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能

出现下列情况：

1.出血；2.感染；3.出血4.栓塞5.血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘；6.穿刺部位邻近器官组织的损伤；

7.其它。

以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人

及家属的共同责任。

四出现上述并发症的治疗对策：

此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述

并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求

意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命

的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本