门（急）诊诊疗信息页（通用示例）.pdf

附件1

医院名称（统一社会信用代码：）

门（急）诊诊疗信息页（通用示例）

就诊卡号/病案号：

姓名性别：口1.男2.女3.其他出生日期年月日

婚姻状态：口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

国籍民族证件类型证件号码

现住址省（区、市）市县

联系电话

药物或其他过敏史：药物口1.无2.有；其他口1.无2.有

挂号时间年月日时分

报到时间年月日时分

就诊时间年月日时分

就诊科室接诊医师接诊医师职称

就诊类型：口1.急诊2.普通门诊3.特需门诊4.互联网诊疗5.MDT门诊9.其他

是否复诊：口1.是2.否

是否输液：口1.是2.否

是否为门诊慢特病患者：口1.是2.否

急诊患者分级：口1.I级2.II级3.III级4.IV级

急诊患者去向：口1.医嘱离院2.医嘱转院3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4.非医嘱离院

5.死亡6.急诊留观7.急诊转入院9.其他

住院证开具时间年月日时分

患者主诉

门（急）诊诊断疾病编码

主要诊断：

其他诊断：

手术分级

手术及操作日期手术及操作名称手术及操作编码手术及操作者麻醉方式麻醉医师

管理级别

门（急）诊费用（元）：总费用（自付金额：）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：（4）其他费用：

2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）

（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）

4.康复类：（11）康复费：

5.中医类：（12）中医治疗费：

6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）

7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：（24）其他费用：