STEMI溶栓后PCI时机选择策略.ppt

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*常规早期PCI指溶栓后早期转院行PCI;选择性侵入策略指缺血驱使PCI?或溶栓失败后行挽救性PCI,溶栓成功的患者24h后行择期PCI。TRANSFER-AMI试验结果显示,溶栓后常规早期转运PCI使30天主要终点事件(死亡、再发心肌梗死、再发缺血、新发或恶化的充血性心力衰竭或心源性休克)发生风险降低(RR?0.64,95%?CI?0.47-0.87,P?=0.004),而且并不增加出血风险。*比利时Gasthuisberg大学医院VandeWerf等的一项比较直接PCI和替奈普酶易化PCI的新研究也得出了同样的结果。[Lancet2006,367(9510):569]在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。此外,易化PCI组的90天死亡、心衰及休克复合终点发生率显著高于直接PCI组(19%对13%),住院期间卒中和缺血性心脏并发症发生率亦高于直接PCI组。易化PCI组的主要不良反应发生率高于直接PCI组。****REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月,三组无事件(死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件)生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%(P?=0.004)。ClassIIbDelayedPCIofasignificantstenosisinapatentinfarctarterygreaterthan24hoursafterSTEMImaybeconsideredaspartofaninvasivestrategyinstablepatients.?(LevelofEvidence:B)ClassIII:NoBenefitDelayedPCIofatotallyoccludedinfarctarterygreaterthan24hoursafterSTEMIshouldnotbeperformedinasymptomaticpatientswith1-or2-vesseldiseaseiftheyarehemodynamicallyandelectricallystableanddonothaveevidenceofsevereischemia.?(LevelofEvidence:B)*预防性PCI:处理梗死血管同时,若有其他严重狭窄血管,行预防性PCI治疗。发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药物和新技术应用死亡率5%STEMI再灌注手段溶栓治疗急诊PCI治疗冠脉搭桥治疗(由于介入技术的发展,需要急诊CABG的病例越来越少,只是作为急诊PCI的保驾手段)中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

2013年ACC/AHA急性ST段抬高型

心肌梗死的处理指南再灌注治疗的选择可行PCI的医院,急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院,应迅速评估:(1)症状发生的时间。(2)相关并发症的风险。(3)溶栓出血的风险。(4)休克或严重心力衰竭。(5)转运到可行PCI医院的时间。即使医院间的转运时间非常短,立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过120min进行PCI与立即溶栓比较,在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下,预计120min以上才能进行PCI者,应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念,强调迅速转运。最适合溶栓的患者:指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者:指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3~4h的患者,并且转运所需时间短。溶栓后PCI的策略选择溶栓成功后PCI的策略溶栓失败后PCI的策略溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓成功由于担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题,以往的指南建议,溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血

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