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关节置换术后假体感染诊疗;人工关节置换术是现代十分成功的一项手术,对于改善患者的生活质量有极大的疗效。;初
次
关
节
置
换;关节置换翻修;早期因为感染翻修的患者较多;流行病学;发病机制;假体感染易感因素(AAOS指南);文献中的危险因素;一些补充研究;固有的易感因素;假体感染的预防;手术人员;动作;服装穿着;手术帽;口罩;无菌手套;刷手;手术室的空气质量;手术室空气质量;空气过滤技术;空气过滤技术;Charnley发现将超洁净空气系统与隔离手术服同时使用,预防效果最好。
这一研究结果推动了真空隔离服的发展。
以上两种方法使感染率进一步从1%减少到0.6%。;预防使用抗生素;抗生素骨水泥;常用的抗生素主要有:庆大霉素、妥布霉素、万古霉素
骨水泥中抗生素的要求:对致病菌有效或广谱;洗提曲线稳定;在局部能达到高浓度,以免耐药;粉剂且可溶解;在聚合反应中热稳定性好(耐95-100℃高温);全身或者局部无明显不良反应。
;脉冲灌洗;皮肤的准备;患者交接;手术时间;假体感染病原学;痤疮丙酸杆菌;;假体感染的诊断;我们是否愿意诊断感染;;辅助检查;WBC;ESR、CRP;ESR、CRP;PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质,不受体内激素水平的影响,在体外具有良好的稳定性。正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生与分泌,循环中的浓度通常为0.1ug/L,在健康人血清中水平极低,几乎不能被检测到。
在病理状态下,甲状腺以外的其他器官组织(肝脏、肺、肾脏、肾上腺、脑和胰腺等)都可以产生PCT。此外,在内毒素的刺激下,中性粒细胞也能产生PCT。
PCT选择性对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,而对无菌性炎性反应和病毒感染无反应或仅有轻度反应。;降钙素原(PCT);关节穿刺;关节液白细胞计数、分类;关节液培养;革兰氏染色;影像学;X线;;MRI、CT;核素扫描;右髋关节置换术后股骨假体周围见大量的骨质溶解,白细胞标记扫描显示没有聚集,排外感染;;;;PET;;;术中检查;病理学;不纳入计数的中性粒细胞
无明确细胞膜结构、变性细胞、纤维表面细胞、血管壁周缘粘附细胞;组织、关节液培养;研究中的方法;超声波裂解;装入取出的假体;;PCR;光谱分析;白细胞酯酶;如以检测结果强阳性(++)为标准,则以LE判定假体周围感染的敏感性为80.6%,特异性为100%;
如果以阳性(+)和强阳性(++)为标准,则上述数值分别为93.5%、86.7%;;IL6、TNF-a;假体感染定义;感染定义基于以下几方面:
1、出假体现了与假体相通的窦道;
2、术前两次或以上的细菌培养结果,或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种致病菌;
3、当以下6条中符合4条时
A、ESR和CRP结果异常;
B、关节液白细胞计数异常;
C、关节液中多核异型白细胞(PMN%)比例异常
D、在术中见到假体周围有脓性分泌物;
E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力较强的微生物
F、组织病理学检查5个高倍镜(400倍)视野下中性粒细胞都超过5个。
如果不符合以上6点中的4条,仅是高度怀疑感染;;假体感染的治疗;我们该怎么办?;治疗的目标;成功的关键因素;生物膜(Biofilm);生物膜(Biofilm);电镜下葡萄球菌形成的生物膜;生物膜的形成;生物膜中细菌的优势;生物膜的治疗;假体感染的分型;Tsukayama等把这个分类系统扩展为四类以帮助处理这些患者:
1、翻修术术中细菌培养阳性;治疗这类感染应延长使用静脉抗生素时间,不做另外的手术干预;
2、早期术后感染(发生于术后1个月内),治疗需包括清创术,保留假体及静脉应用抗生素;
3、迟发慢性感染(起病隐匿,发生于术后1个月之后),需取出假体,分期翻修;
4、急性血源性感染;如果假体固定良好,仅需行清创术;如果假体松动,治疗应与迟发慢性感染相同。;假体感染的治疗;早期感染疾病专家的观点;外科医生的观点;现今假体感染的治疗;清创保留假体;保留假体的清创术包括切开清创及关节镜清创,切开清创可以广泛的进行清创,更换感染的聚乙烯衬垫,是一种广泛采用的技术,其成功率约14%–100%。
如果存在以下情况则治疗的失败率将大大增高:存在窦道;金黄色葡萄球菌感染而未联合使用利福平治疗;耐甲氧西林葡萄球菌感染(MRSA);革兰氏阴性菌感染;
关节镜清创相对而言有较大的失败率。同样的,清创术后二期翻修的失败率亦增高。;抗生素的使用;一期翻修;适用于;抗生素的使用;二期翻修;临时间隔器(spacer);分类;间隔器的选择;灌注冲洗型间隔器;具有关节型间隔器的优点;
可以局部提供抗生素;
但局部给药不持续;
灌注时间长,病人卧床时间长;
仍有金属异物;
无法固定,仍有骨丢失;
不能负重;骨水泥间隔器
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