围手术心评估课件.ppt

患者如有不稳定冠状动脉综合征或HF、血流动力学不稳定使性心律失常、严重心瓣膜病等高危临床预测因素，通常需要推迟或取消手术，直到心脏情况明确和适当处理。冠状动脉造影通常需要，可决定进一步策略患者如有中危临床预测因素，应对围手术期冠状动脉事件危险因素进行分层所有患者均需行“功能容量”及“手术特异”的危险水平评估，确定能否从进一步无创心脏检查中获益功能容量：优10METS，良＞7METs中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs围手术期和长期心脏风险增加如平素活动量＜4METs者行运动心电图检查手术特异性风险：1、手术类型：是否与基础心脏病有关，如血管手术多合并冠心病。2、特异手术操作对血流动力学造成的应激程度没有高危预测因素，功能容量中等或良好，一般可进行中危手术功能容量“差”需进行中危手术，或“中等”需进行高危手术，需进一步心脏检查如有轻度或无预测因素—功能容量中等或良好，一般可进行各类手术功能容量差进行高危手术，可根据患者具体情况进一步检查根据无创心脏检查结果决定进一步围手术期处理。如不宜按原计划手术：强化药物治疗有创心脏检查—心导管检查等可能行冠状动脉重建术，或推迟或取消择期非心脏手术可能直接进行手术，纠正或治疗心脏风险，其可能接近或超过拟行的非心脏手术疾病特异性处理方法一、冠状动脉疾病（一）以知冠心病患者处于缺血危险心肌数量有多少？心肌缺血阈值是多少？心室功能？ECG监测运动负荷试验中心肌缺血反应程度疑诊或确诊冠心病1、高危：缺血由低水平运动（＜4METs，心率＜100次/分或＜年龄预期值的70%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV非梗死导联ST升高＞0.1mV5个或＞5个以上导联异常运动后缺血反应持续存在＞3min典型心绞痛2、中危：心肌缺血由中水平运动（4~6METs，心率100~130次/分或年龄预期值的70~85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛运动后心肌缺血反应持续＞3min3~4个导联异常3、低危：没有心肌缺血或心肌缺血由高水平运动（＞7METs，心率＞130次/分或＞年龄预期值的85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛1~2个导联异常不充分试验：不能进行运动负荷中危水平试验，又没有心肌缺血反应（二）具主要冠心病危险因子患者如年龄：老年人冠心病？心肌衰老？性别：女性绝经前后？女性糖尿病发生冠心病风险大；糖尿病：周围血管病：冠心病？下肢血管病变—活动限制而掩盖冠心病?不运动（三）高血压继发性高血压？血压分级？Ⅰ级、Ⅱ级不是独立危险因素；但治疗高血压可降低脑卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受损？合并其他危险因素？术前治疗？停α、β受体阻滞剂-反跳？术中低血压？建议：Ⅲ级高血压（≥180/110mmHg）术前须控制血压控制血压不仅在术前，也要贯穿于整个为手术期（就高血压治疗应是终生治疗）术前高血压患者易于发生术中低血压—血容量？药物？术日停用ACEI、ARB？术前β-阻断剂：减少术后房颤；降低心血管并发症、死亡率；已接受β-阻断剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压患者和缺血高危心脏风险血管外科手术等应继续用药（四）充血性心力衰竭心脏第3心音、肺泡性肺水肿等充血性心衰症征、是显著的危险因子。风险高，预后差了解充血性心衰原因具重要意义：对预后预测和进一步治疗原发病和控制HF（五）心肌病心肌病：病因？心室舒张、收缩功能？肥厚型心肌病：血容量减少、全身血管阻力下降、静脉容量血管扩张和外周动脉阻力升高均可加重心衰；保持内环境平衡，用药需谨慎（五）瓣膜性心脏病主动脉瓣严重狭窄风险最大，死亡危险性10%。要求瓣膜狭窄纠正后再手术二尖瓣狭窄一般只需控制心室率；严重狭窄需先纠正狭窄主动脉瓣返流一般不能过分减慢心率，因舒张期延长加重返流二尖瓣严重返流者，要最大程度稳定血流动力学；如进行高危手术需在有创心脏血流动力学监测下进行必要的强心、降低心脏负荷可受益注意UCG测定EF的可靠性UCG发现瓣膜