关于脑出血临床的几个问题=【47页】.pptxVIP

微创治疗脑出血山西医科大学第二医院陈玉平

山医大第二医院神经内科（NICU）

脑出血

1、关于脑出血的传统观念在CT问世之前，Fisher于1961年对高血压性脑出血发表过一些见解，认为高血压性脑出血的血肿是一次性出血所形成的，并非持续少量渗血而成。国内，陈牺光教授也认为[1]高血压性脑出血持续出血的时间在20~30分钟之内，以后出血自行停止而不再扩大，病情的加重只是继发脑水肿的出现所致。

对脑出血的CT动态观察，部分患者后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大，提示出血量增加。刘振川教授将此类脑出血，命名为“不稳定性/型脑出血”。2、不稳定性/型脑出血的概念

3、不稳定型脑出血的危险因素不稳定型脑出血的危险因素包括①超早期（尤其发病≤6小时）、②持续的严重高血压、③凝血功能障碍（显性、隐性）（包括肝病、酗酒所致的凝血障碍、溶栓、抗凝、抑聚、血液病等）、④过度用力、⑤烦躁不安、⑥精神紧张、恐惧、⑦对患者不正确的搬运、⑧大量应用脱水药所致颅内压过低⑨出血部位等因素。这些原因既与病人的自身因素有关，也与医护人员的治疗观念及处理、治疗措施不当密切相关。

4、不稳定型脑出血的危害导致病情加重；提高了临床治疗的难度，增加了病死率和加重了残疾程度；使医疗费用成倍地增长；潜在的医患纠纷。所以说，积极预防与控制不稳定型脑出血，防止血肿再扩大，意义重大！

不稳定性脑出血——血肿再扩大

脑内血肿的自然演变——血肿再扩大

5、积极预防与控制不稳定型脑出血脑出血的发生、发展、直至形成相对稳定的血肿，实质上是一个血流动力学改变的过程（物理、化学）。“调压、止血、镇静、止痛”八字方针，是预防与控制不稳定型脑出血的关键。

立体定向—软通道颅脑出血清除技术治疗脑出血

手术示例我们的理念：用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血，以此——预防或减轻并发症、缩短病程、改善预后，让患者重新回归家庭和社会！（部分图片来自——刘振川医师微创介入手术病例）

立体定向——软通道微创颅脑出血清除技术包括以下系列微创手术方式：1、脑内血肿穿刺术2、侧脑室穿刺术3、第三脑室穿刺术4、第四脑室穿刺术5、腰大池穿刺脑脊液/生理盐水差额置换术6、慢（亚急）性硬膜下血肿/积液穿刺术7、硬膜外血肿穿刺术8、腰大池持续置管引流术将以上一种或几种微创手术方式综合地应用于适宜的患者，用最小的创伤较彻底地清除出血，达到缩短病程、改善预后的目的。

魔术般的变化

男,40岁，GOS3~4分；右侧壳核巨大血肿，＞100ml

壳核出血图1术前CT（患者，男，74岁，中等度昏迷）图2术后36hCT3出院后6周（术后2月）随访CT，基本正常。1233

壳核出血

壳核出血

—17女，70岁。图A：病后12hCT：中等量出血；图B：术后24hCT，出血基本清除，见引流管；图C：出院时CT

脑室出血

1小脑出血

小脑出血

↙慢性硬膜下血肿

硬膜下出血

放射性脑病

1、手术时间的选择—

自开始发病算起6小时内，尽量不做；对于生命体征不稳定、脑疝（GCS5分），不得不做7-12小时内，可以做24小时后，应该做

1234不同手术方式的比较----就疗效而言，有时手术方式、手术入路及手术技巧起者决定性作用。

专家观点一般而言，脑叶出血经手术（开颅）治疗可降低病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！（袁葛赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗，国外医学脑血管病分册2004,12(5):237-340）开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！（杜建新凌锋谵燕飞等.小骨创开颅术和钻孔引流术治疗脑出血的疗效比较，中国脑血管病杂志2004,1(7):292-294）

真诚地感谢在我从事该项工作中给予支持、鼓励和帮助的良师与益友们：

卢亦成、饶明俐、张苏明、刘玉玺刘振川、崔爱勤、杨治云教授等

虽然我们不断学习提高操作技能，仍然对脑干出血，脑动脉瘤破裂出血，静脉出血，处理比较困难！

（学习+创新）

脑干出血

丁苯酞注射液明显增加脑组织微血管的数量具有明确的清除脑自由基、可以改善血肿周围脑缺血，减轻脑水肿改善脑能量代谢、抑制细胞凋亡、改善脑血流、能促进神经功能恢复

请指教！