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十七、病理管理与持续改进

评审标准评审要点评审方法

4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》

的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

4．17．1．1【Ｃ】1．病理科设置是否能够满足医院功能任务需要。

病理科应具有与1．病理科设置满足医院功能任务需要。2．检查所开展的项目。

其功能和任务相2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特3．检查所有收费服务项目。

适应的服务项目。殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞4．检查外包服务协议。

学诊断。

3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行

政部门规章、标准的要求。

4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与

有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服

务形式与质量保障条款。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并符合“Ｃ”，并

独立开展尸体剖验。检查能否独立开展尸体剖验。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合“Ｂ”，并

病理科集中设置，统一管理。检查病理科是否集中设置，统一管理。

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4．17．1．2【Ｃ】1．检查是否设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、

病理科应具有与1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、

其功能和任务相查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分

适应的工作场所。档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理子病理检测室等。

检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，2.检查区域划分情况及消毒及核查制度。

污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严3．有无独立的淋浴间和淋浴设备。

格的消毒及核查制度。4．标本接收室、取材室，有无紫外线灯等消毒设备。

2．有独立的淋浴间和淋浴设备。

3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并符合“Ｃ”，并

有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套检查开展尸检固定场所。

设施设备。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合“Ｂ”，并

病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。检查科室面积及安全防护。

4．17．1．3【Ｃ】现场检查设备的配备情况。

病理科有必需的1．病理技术室专业技术设备配置：

专业技术设备。（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱

水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性

刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、

空调和排风设备等。

（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。

（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、

冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、