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XX镇卫生院

重性精神疾病患者管理服务实施方案

为切实做好基本公苁【圳：服务，进步推进我镇蕈性精神

病防治I‘作，使之步入良性循环轨道，提l苛患者管理的覆

盖面和服务质量，降低发病。根据《吲家基本公其jI]生服务

规范(2011年版)》和《吉林省重，睫精神病患者管理服务项

日实施方案》，特制定本方案。

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的罩。肚精神疾病患者。重

性精神疾病是指临床表现有幺j觉、妄想、严覃心维障碍、

行为紊乱等精神病性症状，且患者社会，}j活能力严蕈受损

的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、

偏执性精神痫、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟

滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将熏性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直

接转白原承担治疗f≠务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相

关信息．1剧时为患者进行‘次全面坪估，为其建市‘般居

民健康档案，并按照要求填写晕性精神疾病患者个人信息补

充表。

(．)随访评估

对应管砰的熏·限精神疚痫患者每年罕少随访4次，每

次随访应对患者进行危险性评估；榆杳患者的精7自状况，

包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、白知力等；询问

患崭的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检

查结果等。其中，危险‘降评估分为6级（o级：无符合以

下1-5级中的任何行为；1级：Ll头威胁，喊叫，但没有打

砸行为；2级：亨J啦行为，局限在家里，针对财物。能被

劝说制止；3级：明显打碰行为，，fi分场合，针对则物；不

能接受劝说嚼停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针

对财物或人，彳；能接受劝说Ifli停I[-.。包括白伤、自杀；

5级：持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、

爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是行消失、白知力是

否完全恢复，I。作、社会功能是否恢复，以及患者是钉存在

药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明

硅、自知力缺乏、有急性药物不良反应或，一重躯体疾病，

对症处理后立即转诊到--级医院。必要时报告当地公安部门，

协助送院治疗。对j1未信院的患者，在精神专科医师、居委

会人员、K警的共H协助下，2蒯内随访。

2病情基本稳定患崭。若危险VI：为1-2级，或精神症

状、自知力、社会功能狄况至少有方面较差，首先麻判断足

病情波动或药物疗效小佳，还足伴有药物小良反应或躯体症

状恶化。分别采取在规定剂量范闭内调整现用药物剂量利查

找原冈刘症治疗的措施，必要时IJ患者原0．管跌牛取得联

系，或在精神专科医师指导卜治疗，经初步处理后观察2刷，

若情况趋』‘稳定，；叮维持目前治疗方案，3个月时随访：

若例步处理无效，则建议转渗剑卜级医院，2周内随访转诊

情况。

3．病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本

消失，白知力基本恢复，社会功能处j—一般或良好，无严

重药物小良反应，躯体疾病稳定，无其他片常，继续执行上

级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家

属进行有针对性的健康教育和牛活技能训练等方而的康复

指导，对家属提供心理支持和帮助。

（叫）健康体检

在患者病情许可的情况F，征得l瞌护人与患者本人同

意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括

一般体格检查、札爪、体重、帆常规（含[』细胞分类）、转

氨酶、巾糖、心电图。

三、服务流程

四、组织实施

()职责分工

l、Ⅳ卜院领导负责实施方案的制定、项目的组织实施、

H常监管监督检查、管理及专业人员的技术业务培训、项u

执行情况的考核评估和资金核算发放及奖惩等组织管理I

‘作。

2、办公室负责管理患者的信息收集汇总分折及报告、

患者发现管理等方面-作安排资料建市，支持。陆治疗，健康

教翁等方面T作的日常督导、评价ij分析，技术指导，『：

作进展等信息收集报送等工作。