外科布加综合征的腔内手术临床诊疗精要.docx

外科布加综合征的腔内手术临床诊疗精要

（一）经皮下腔静脉成形术与支架置入术1.适应证

（1）原发性下腔静脉梗阻，膜性或节段性不完全梗阻者为最佳适应证。

（2）肝静脉开口处狭窄病变。

（3）介入术后或根治术后下腔静脉或肝静脉再狭窄时。

2.禁忌证

（1）肝段下腔静脉或肝静脉内有血栓者（新鲜血栓忌立即行直接破膜扩张，血栓量少且为陈旧性附壁时可尝试手术治疗）。

（2）肝静脉或下腔静脉长段阻塞合并双髂静脉病变。

（3）下腔静脉近心段迂曲，轴线偏移。

（4）下腔静脉闭塞段钙化。

（5）下腔静脉腔内肿瘤或肿瘤栓子造成的梗阻性病变。

（6）由肝尾叶肥大造成的假性下腔静脉狭窄。

3.术前准备

（1）完善辅助检查，包括常规心、肺、肝肾功能，血、尿、粪便常规，电解质，凝血功能，还应做好彩超、SCTA、MRA等无创血管影像学检查，了解肝静脉及下腔静脉阻塞情况，明确诊断和分型。

（2）术前抗凝。

（3）对以大量腹水为主要症状者，应使用利尿剂或腹腔穿刺引流排出腹水。

（4）术前禁食。

（5）麻醉：局部麻醉。

4.手术要点、难点及对策

（1）患者仰卧于X线机检查台上，或以超声代替X线监测，双侧腹股沟、会阴及下腹部常规消毒，铺无菌孔单，以1%利多卡因10ml在穿刺点周围做局部浸润麻醉。

（2）插管造影：经腹股沟韧带中点下1.5cm处，以Seldinger技术行股静脉逆行穿刺，插入导丝，推出穿刺针，经导丝插入带阀导管鞘，从侧管注入稀释肝素溶液（10U/ml），从导管鞘内插入猪尾巴导管，进行下腔静脉造影和测压。

（3）导丝、导管通过阻塞段

1）导丝直接通过：对于造影显示不完全性阻塞的病变（可见造影剂呈喷射状经狭窄口通过），联合应用导管和导丝，调整导丝方向多可通过阻塞段。一般选用椎动脉导管、直头导管和超滑导丝。

2）导丝钻挤法：造影剂显示完全性阻塞的患者，包括膜性阻塞和大部分节段性阻塞，其阻塞段多存在潜在的腔隙和小孔。因此，对绝大部分患者可采用钻挤法将导丝穿过阻塞段。

3）穿刺法：适用于坚硬的膜性或节段性闭塞采用钻挤法失败的患者。常用导丝硬头、房间隔穿刺针或TIPSS穿刺针。采用房间隔穿刺针，由于针尖较细，且有端孔，穿刺后可立即注射造影剂判定位置，较为安全。穿刺时先将穿刺针按静脉走行方向塑形，在双向透视下用穿刺针刺入病变中心部，每次进针0.5～1cm。结合正侧位观察，确定位置正确才继续进针，直至病变段完全穿通。

导丝经过静脉阻塞段，并判定位置正确后，引进导管，将导管通过阻塞段。对于造影显示不完全梗阻的患者直接法通过导丝后，导管较易跟进。如为完全性梗阻，导管直接跟进较困难，可选用长扩张管或以4F导管通过。

（4）球囊导管扩张：在行球囊导管扩张前，必须进一步明确位置，在确定无误后，才能进行扩张。引入超硬导丝后，拔除导管，引入球囊导管。在腔静脉扩张前可静脉给予呋塞米等利尿药，密切监视心脏功能改变，准备强心药品，以防扩张成功后大量淤积血液迅速回心，造成充血性心力衰竭。球囊直径应稍超过邻近狭窄段正常血管的最大内径。球囊的长度应明显超过狭窄段。

将球囊导管的球囊中央置于阻塞部位，抽取稀释的造影剂注入球囊内，扩张球囊。扩张时可见阻塞段对球囊的压迹呈“蜂腰”状。加压至“蜂腰”消失，膜性阻塞时，可有突破感。维持1～2分钟后，回抽造影剂，使球囊回缩。可反复扩张2～3次。

扩张后可拔除球囊导管。引入造影导管。再次测量并记录阻塞段远心段的静脉压，行静脉造影，观察扩张后阻塞段开通和侧支循环减少的情况。

（5）支架的放置：拔出造影导管，沿导丝送入支架及释放装置，透视下反复核对病变与支架的位置是否吻合。一般要求支架应超出狭窄两端1～2cm。固定支架释放系统，嘱患者屏气，在透视下缓慢后撤外套管，支架逐步张开。释放过程中一旦发现支架前移或后移，应立即调整位置。下腔静脉的支架近心端不能进入右心房。造影证实支架位置是否合适，血流是否通畅，拔除导丝，伤口加压止血，敷料覆盖。

5.术后监测与处理

（1）术后24小时内严格限制下肢活动以防穿刺部位出血。

（2）术后回心血量增加，注意观察呼吸、心率、血压变化，适当限制活动，以免发生心力衰竭。

（3）抗凝处理。

（4）术后3个月复查彩超，了解术后恢复及血管通畅情况。

6.术后常见并发症的预防与处理

（1）心律失常：术中导丝、导管经腔静脉进入右心房时，导丝易进入右各室导致心律失常。这时，迅速将导丝退回右心房一般均能消除，必要时给予利多卡因、维拉帕米。

（2）下腔静脉穿孔

1）由下向上穿刺下腔静脉病变部位时，应先将导丝头或穿刺针塑形，沿下腔静脉走行方向穿刺，其方向可从闭塞远、近端的下腔静脉造影看出。

2）根据病变的类型采用不同的穿刺破膜方法。

3）不论采用哪种方法，一旦穿通阻塞，立即停止穿刺针的前进，此时应固定穿刺针，向前推进导管，使导管通过隔膜处，注入少量造影剂