外科下肢急性DVT切开取栓术临床诊疗精要.docx

外科下肢急性DVT切开取栓术临床诊疗精要

（一）适应证

1.急性下肢深静脉血栓形成，尤其是进行性发展的混合型或髂一股静脉血栓形成。取栓术最佳时间为发病后2～3天内。

2.严重髂一股静脉血栓溶栓治疗无效或禁忌，特别是合并股青肿、股白肿，可能出现患肢缺血或坏疽者。

3.因介入手术或静脉感染导致的脓毒性深静脉血栓。

（二）禁忌证

1.发病后病程超过7天。

2.有急性炎症存在。

3.在慢性下肢静脉功能不全的情况下，或既往有深静脉血栓形成病史，再次发生血栓形成。

4.周围型下肢深静脉血栓形成。

5.严重骨折患肢制动期间的下肢深静脉血栓形成。

6.有凝血功能障碍者。

（三）术前准备

1.手术视野皮肤准备，应包括外阴、下腹部及整个患肢。

2.肝素注射液，以便术中配置肝素生理盐水冲洗静脉腔。

3.备血1200～1800ml，通常在取除远端静脉腔内血栓时，有一定量的失血。

4.术前行下腔静脉滤器置入术以预防术中肺栓塞。

（四）手术要点、难点及对策

1.麻醉及消毒因围手术期须抗凝治疗，手术一般采用全身麻醉。患者取仰卧位。一名手术人员抬起足跟高于手术台面，消毒范围从患肢踝部至脐水平，包括腹部下1/4平面；静脉曲张累及足部者，需戴无菌手套抬腿，将足部一并消毒。腹股沟区最后消毒。对侧肢体大腿上1/3也需消毒。其余部分和足部分用无菌单盖住并固定。患者髋部外旋，膝关节轻微屈曲外展放在无菌巾上。

2.切口于腹股沟处探及股动脉搏动，股动脉搏动点内侧一横指处做纵行切口，长5～6cm。切开皮肤，仔细钝性分离皮下脂肪，注意游离并保护大隐静脉，避免损伤股部淋巴结及淋巴管，可疑淋巴管或淋巴结部位需注意结扎，避免术后淋巴漏。部分患者脂肪层较厚或水肿明显，可使用撑开器撑开浅层组织后再继续分离深部组织。此时可用手指深入寻找股动脉搏动点，然后以此为方向，暴露股血管鞘。股血管鞘一般位于肌肉间隙内，故对于股动脉触及不清患者，在分离脂肪层后，可用手指探及两肌束之间的间隙，以此为入路暴露股血管鞘；也可先找到大隐静脉，然后沿大隐静脉走行向上探查，暴露股血管鞘。

3.暴露股静脉切开股血管鞘，暴露股血管。股静脉一般位于股动脉内后方，位置较深，故一般切开股血管鞘后先看到股动脉。此时可沿股动脉内侧继续探查暴露股静脉，或先游离股动脉，并用无损伤牵引带将股动脉向外侧牵拉开，以利于暴露股静脉。自腹股沟韧带下游离股静脉及股深静脉，分别绕以止血带或无损伤血管钳，以避免股静脉切开时持续出血。

4.切开股静脉股静脉前壁纵行切开，血栓即向切口涌出，用镊子取出血栓。

5.Fogarty导管取栓经静脉切口向近心端插入Fogarty导管。如插入超过20cm，说明取栓管已进入下腔静脉。用肝素生理盐水充盈球囊，然后逆向将导管自切口拉出。此时，骼静脉内的血栓随之从切口拖出，并有静脉血涌出。再次将取栓导管自切口插入髂静脉内，通过取栓导管向血管腔内推注肝素生理盐水约40ml，边推注边回撤导管。导管撤出后使用阻断钳阻断股总静脉切口近侧。同法将球囊导管插向股静脉远心端后拖出导管，以取除远端静脉腔内的血栓。注意因静脉壁较薄弱，且向远端取栓有静脉瓣阻挡，故进导管时应温和，切忌用力过猛或暴力操作损伤血管，致术中术后出血。

6.其他取栓方法因Fogarty导管取栓仅能取出股静脉主干血栓，且受静脉瓣膜影响。因此，如Fogarty导管无法进入或取栓不满意时，可一人将患者患肢踝部抬高，另一人用手自肢体远端向近端挤压肌肉，将血栓自股静脉切口处挤出（图5-59）；或使用无菌绷带自肢体远端向近端缠绕，挤出血栓。如果新鲜血栓驱出后，血栓呈完整的圆柱状，甚至可看出其属支的形态，效果更好。但此法出血量大，需事先备血。血栓取出后，注意清理并冲洗管腔，避免血栓等残留于血管腔内。

7.缝合股静脉壁切口用6-0无损伤血管缝线单纯连续缝合法关闭股静脉切口，开放静脉。

8.游离一大隐静脉分支并结扎在结扎线近心端切开该静脉，插入一导管（可使用硬膜外麻醉所使用的硬膜外导管）并把导管固定在静脉内，另做一皮肤小切口引出皮肤并固定，留做术后静脉抗凝、溶栓使用。但若静脉回流差，则可在腹股沟做一临时动静脉瘘。方法是游离足够长的大隐静脉属支，两端分别与股动、静脉行端侧吻合，以保持静脉的通畅。此时需注意应将所取大隐静脉属支近心端与股静脉吻合，远心端与股动脉吻合，以免大隐静脉属支内瓣膜影响血流。同时吻合口不宜过大，0.5～1cm为宜。

9.切口处理仔细止血，置引流管。逐层缝合切口。

10.取栓成功标志因髂总静脉闭塞时，髂内静脉及其分支仍有较多回血，故取栓后近端回血较好并不是取栓成功的标志。这是静脉取栓后血栓复发率居高不下的重要原因。因此，对有条件的医院，建议取栓后术中行静脉造影，明确髂静脉是否通畅。如髂总静脉回流仍有阻碍时，需再次取栓，或根据情况行静脉腔内血管成形术。

（五）术后监测与处