基于多米诺骨牌模型的蓝色航空7·28事故分析.docx

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基于多米诺骨牌模型的蓝色航空7·28事故分析

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韩新营

【摘要】长期以来，可控飞行撞地（CFIT）是全球航空安全的重大威胁之一。根据多米诺骨牌模型，并结合CFIT事故的特点对蓝色航空ED-202航班撞山事故进行全面分析，找出事故发生的主要原因，提出建议和措施。以期减少CFIT事故的再次发生。

【关键词】CFIT；事故致因理论；人误；机组资源管理

0引言

可控飞行撞地（ControlledFlightIntoorTowardTerrain，CFIT）是指一架完全满足适航条件的飞机，在可控的状态下撞到地面、山体、水面或其他障碍物而导致的飞行事故。根据国际航空运输协会（IATA）的数据显示，在2010-2014年间全球民航商业航班共发生415起事故，共导致人员死亡2541人；其中可控飞行撞地事故34起，此类事故导致人员死亡707人。在此5年间可控飞行撞地事故数的占比为8%；与此同时，由其导致的人员死亡比例为28%[1]。全球范围来看，可空飞行撞地事故是发生率较高，人员伤亡非常高的一类飞行事故，尤为值得关注。

国内的部分学者对CFIT事故原因进行研究，汪磊等[2]利用事故树对CFIT事故的原因进行定性分析，缺少定量的计算；杜红兵等[3]运用事故树模型分析CFIT事故的人为因素和技术因素进行分析，并用贝叶斯模型加以量化；上述的文献大多是对CFIT事故进行理论上的研究，缺少理论结合实例的探索。

本文将在事故致因理论的基础上对2010年巴基斯坦蓝色航空ED-202航班撞山事故[4]进行深入细致的分析，找出引起此次事故的根本原因，以期减少民航运行中此类事故的发生。

1蓝色航空ED-202航班撞山事故的原因分析

1.1事故简述

2010年7月28日，一架巴基斯坦蓝色航空空客A321-200型客机，执行ED-202航班。飞机在伊斯兰堡机场进近时遭遇恶劣天气撞山，此次事故中146名乘客和6名机组成员全部遇难。

1.2导致事故发生的主要阶段

阶段一：在飞行初始准备阶段，当在飞行管理系统制定飞行计划时，机组将伊斯兰堡BBIAP混淆为卡拉奇JIAP，在等待航线期间将汗布尔湖混淆为Kahuta区，这种状态一直持续到事故发生。

阶段二：在进近阶段，机长违反12号跑道盘旋进近程序，并在向伊斯兰堡下降过程中要求飞右三边，由于程序的限制及低云，雷达管制两次拒绝了该要求。机长错误地将飞机下降至最低下降高度以下（即2300英尺，而不是保持在2510英尺）。此后，机长对ATC的建议做出了如下评论：“让他想说什么就说什么吧”。

阶段三：在错误的进近路线上，当飞机位于机场以北5海里处，增强型近地告警系统（EGPWS）第一次发出告警。此时副驾建议左转，机长将航向指示器向左旋转至086度，然而，他没有拉起航向旋钮所以导航模式没有脱开而且航向跟踪模式没有激活。飞机实际上没有转弯，继续沿着之前错误的进近路线飞行。同时，告警系统又发出了两声“TERRAINAHEAD”的声音告警。

阶段四：在撞山40秒钟之前，自动驾驶模式终于从导航模式转换为选定航向模式，飞机此前一直沿307度飞行，当选定航向模式激活后，飞机转向086度的最短转弯方式是向右转，所以飞机右转朝着马加拉山飞去。

阶段五：在撞山29秒之前，自动驾驶仪脱开了，机长手动输入操纵使得飞机滚转，倾斜角从右25度开始向左滚转。在撞山22秒之前，飞机爬升通过2770英尺并且开始左转。飞机向左的倾斜角达到了52度，飞机已经达到了3090英尺，又再次开始下降。低头控制输入增大了下降率，由于空速的增加，自动油门减小了发动机推力。

阶段六：撞山16秒之前，飞机左倾斜角30度并且机头仰角为15度，处于下降状态。撞山10秒之前，飞机最高达到了3110英尺高度而且开始下降直至撞山。EGPWS发出“TERRAINTERRAIN”的告警。在撞山6秒之前，副驾驶大喊道“地形，机长”，飞机低头4.6度，机长开始拉杆。在撞击前3秒钟，EGPWS发出“PULLUP”告警，随后飞机撞上马加拉山。

1.3基于多米诺骨牌模型的事故原因分析

事故致因理论的研究通过对事故的研究，探索发生机理，掌握事故发生的规律，并根据其规律确定恰当的防治事故发生的措施、方法和手段，是社会生产生活中的伤亡事故控制在社会认可的范围以内。其中的经典理论，多米诺骨牌理论最早由海因里希提出，其基本思想是：一种可防止的伤亡事故的发生是一系列事件顺序发生的结果。其中引用多米诺效应的基本含义，认为前一个倒下，导致后面的一个个倒下，当最后一个倒下，就发生了伤亡事故。在海因里希理论中，伤亡事故的主要因素为：（1）社会环境和管理的缺失；（2）人为过失；（3）不安全行為和不安全状态；（4）意外事件；（5）伤亡。我们可以理解为，社会环境和管理的