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外科急性阑尾炎临床诊疗精要

自1886年Fitz首先予阑尾炎（appendicitis）命名，1889年McBurney提出外科治疗本病的观点以来，急性阑尾炎一直是外科最常见的急腹症。

（一）病因

阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的主要病因。阑尾腔阻塞后，黏液分泌增多、腔内压力升高致血运发生障碍，阑尾壁充血、水肿，甚至坏死、穿孔。此外，胃肠道疾病（急性胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等）直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌肉痉挛，使其血运障碍引起炎症。同时，在机体或局部抵抗力降低时，阑尾也可因细菌入侵而引起炎症。

（二）病理

1.急性单纯性阑尾炎表现为黏膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，黏膜面可能出现小的出血点和溃疡。浆膜面也可充血水肿。

2.急性化脓性阑尾炎亦称蜂窝织炎阑尾炎，此时炎症加重。阑尾肿胀显著，浆膜面高度充血，有脓性渗出物附着，壁内可有小脓肿形成，腔内亦有积脓，阑尾周围肠腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。

3.坏疽及穿孔性阑尾炎病变进一步加重，阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色、灰黑色。穿孔的部位多在阑尾近端，若在穿孔前已被大网膜包裹，便形成阑尾周围脓肿，否则穿破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。

（三）临床表现

1.症状

（1）腹痛：多起于上腹部或脐周，多为持续性钝痛，可有阵发性加重；数小时乃至24小时后，腹痛转移并固定在右下腹部。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。阑尾位置不同，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位在侧腰部、盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区、高位阑尾炎在右上腹部等。在急性腹痛过程中，一旦腹痛突然减轻，常为阑尾穿孔（阑尾腔内压力锐减所致），但全身症状和局部体征并不减轻，并且疼痛减轻后不久又逐渐加剧。

（2）胃肠道症状：恶心、呕吐常出现在病程早期，盆腔位阑尾炎可刺激直肠、膀胱引起腹泻、尿痛症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

（3）全身反应：早期可有乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎体温一般在37.5～38℃，化脓性常伴寒战、高热、体温在38.5～39℃以上。如并发门静脉炎可出现黄疸。老年人反应性低，体温可不太高，小儿体温多在38℃以上。体温升高一般发生在腹痛以后。

2.腹部体征

（1）右下腹压痛：炎症仅局限于阑尾本身时，压痛点通常位于McBurney点（髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）或Lanz点（两侧髂前上棘右1/3点），一旦炎症扩散至阑尾以外部分，压痛范围随之扩大，但仍以阑尾部位压痛点为最剧。相应部位可有反跳痛。

（2）腹肌紧张：早期检查时有右下腹肌肉抵抗感，若有穿孔和腹膜炎，则出现右下腹肌强直，范围扩大。

3.其他体征

（1）间接压痛（Rovsing征）:左下腹部加压时，结肠内气体被挤入盲肠，刺激发炎的阑尾而引起右下腹痛。

（2）腰大肌试验：患者取左侧卧位，右腿伸直或过度后伸，在盲肠后位的急性阑尾炎时，腰大肌因受刺激而致痛。

（3）直腿抬高试验：用手按压在右腰部压痛点，患者的右腿伸直抬高时，若为盲肠后位阑尾则感疼痛加剧。

（4）闭孔内肌试验：患者平卧，右腿屈曲，转动髋关节，可引起下腹痛，见于阑尾盆腔位靠近闭孔内肌。

（5）右下腹三角形皮肤感觉过敏区（Sherren三角区）:急性阑尾炎早期，阑尾腔梗阻时，右下腹的胸10～12神经分布点范围内有皮肤过敏现象，通常在髂棘最高点，右耻骨结节和脐孔构成的三角形内，称Sherren三角。在阑尾已穿孔或坏死后，皮肤过敏现象可随即消失。

（6）Deaver征：深呼吸或咳嗽时引起右下腹痛。

（7）直肠指诊：盆腔位阑尾时，直肠右前壁有触痛；如有盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

（四）辅助检查

1.实验室检查白细胞总数及中性粒细胞数升高。单纯急性阑尾炎白细胞计数在12×10?/L左右，中性粒细胞在0.8以上；化脓坏疽性阑尾炎白细胞计数在15×10?～20×109/L左右，中性粒细胞在0.95以上。

2.X线检查对不典型急性阑尾炎有一定帮助，可表现为：

（1）回肠末端反射性肠腔积气积液。

（2）阑尾区条索状气影。

（3）部分患者可发现阑尾结石。

（4）阑尾穿孔后部分患者可产生腹、肠管扩张、积气、积液明显。

3.B超检查用加压超声探头检查可发现急性阑尾炎的阑尾呈低回声的管状结构，压之形态不改变、僵硬，横切面呈同心圆似的靶样结构图像，并以此特征作为急性阑尾炎的超声诊断标准。B超对坏疽及穿孔阑尾炎显示困难，但作为一种特异的、安全的辅助手段，尤其适用于可疑急性阑尾炎或诊断困难的患者，特别是儿童、妇女及老年患者。

（五）鉴别诊断

如果阑尾在正常解剖位置，依靠转移性腹痛、右下腹压痛和反跳痛即是诊断急性阑尾炎的可靠依据。但仍有一部分病例的临床症状及体征不典型，诊断有困难，极易误诊。在鉴别诊断时应注意与下述情况区别。

1.妇科疾病

（1）卵巢滤泡破裂：多发生在青年妇女。右侧卵巢滤泡破