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胃肠外科肠梗阻临床诊疗精要

肠梗阻（intestinalobstruction）指不同病因导致肠内容物在肠道中通过受阻，是常见的急腹症。肠管长度达6～7米，引起梗阻的原因也多种多样，因而肠梗阻的临床病象复杂多变，不仅表现为肠道局部病理及功能障碍，还继发全身一系列病理生理改变，甚而危及生命。

（一）分类

1.按发生的基本原因分类

（1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致的阻塞。

1）肠腔堵塞：如蛔虫团、粪石、胃石、异物、大胆石、肠套叠、放射性损伤等所引起的肠腔狭窄。

2）肠管受压：如肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。

3）肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。

（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠壁平滑肌功能紊乱而导致的梗阻。

1）麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠麻痹。

2）痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。

（3）血运性肠梗阻：因肠管血运障碍（肠系膜血管栓塞或血栓形成）所致的肠管失去功能。

2.按肠壁有无血运障碍分类

（1）单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。

（2）绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍。

3.按梗阻部位高低分类

（1）高位肠梗阻：指空肠上段以上的梗阻。

（2）低位肠梗阻：指回肠末段和结肠的梗阻。

4.按发病的急缓分类

（1）急性肠梗阻：发病较急，进展较快。

（2）慢性肠梗阻：发病较缓，进展较慢；可呈反复发作。5.按梗阻的程度分类

（1）完全性梗阻：梗阻为完全性。

（2）不完全性（部分性）梗阻：梗阻为不完全性。

6.其他闭襻性梗阻是指某段肠管两端完全阻塞，称为闭襻性梗阻，如肠扭转、嵌顿疝、绞窄性内疝等所形成的肠梗阻。

上述分类在肠梗阻的病程中可因一定的条件而互为转化。

（二）病理

1.肠管的病理变化梗阻上段肠管蠕动增强，肠腔积气、积液而膨胀；高度膨胀时，肠壁变薄并继而出现肠壁血运障碍，甚至坏死、穿孔。

2.全身性病理生理改变

（1）因呕吐、肠腔积液、腹膜渗出等致大量体液丧失而引起水、电解质紊乱和酸碱失衡。

（2）梗阻肠段细菌的大量繁殖及细菌移位造成感染（腹膜炎）及中毒。

（3）以上两大病理生理改变的进一步发展导致休克，急性呼吸、循环及肾功能不全，终致多器官系统功能衰竭。

（三）临床表现

肠梗阻的四大临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便。这四大表现可因肠梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓等而有程度的不同。

1.腹痛机械性肠梗阻为阵发性绞痛。剧烈的持续性腹痛提示有绞窄性病变。与阵发性腹痛相伴随的体征有肠型、肠蠕动波及肠鸣音亢进（连续高亢的肠鸣音、气过水音、金属音）。麻痹性肠梗阻则腹痛不显著，肠鸣音减弱甚至消失。

2.呕吐早期为反射性呕吐；后期则视梗阻部位的高低而有呕吐程度及呕出物的不同：梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁，呕出物主要为胃和十二指肠内容物，味酸而苦；低位梗阻时呕吐出现较晚且少，呕出物可呈粪样，带甜味；麻痹性肠梗阻时的呕吐多呈溢出性；若呕吐物呈棕褐色或为血性，提示肠管血运障碍。

3.腹胀腹胀的程度与梗阻的部位及病程的长短有关。高位肠梗阻无明显腹胀；腹胀不对称提示肠扭转等闭襻性梗阻。

4.停止自肛门排气排便完全性肠梗阻发生后多无排气排便。但应注意，梗阻早期及高位梗阻者，肠内残余的粪便及气体可自行或在灌肠后排出。血性黏液便提示绞窄性肠梗阻及肠套叠、肠系膜血管栓塞等血运性肠梗阻。

5.直肠指诊直肠肿瘤、极度发展的肠套叠的套头以及盆腔肿块可被触及；指套有脓、血性附着物提示肿瘤、肠套叠、肠扭转、肠管血运障碍等可能。

（四）辅助检查

1.实验室检查

（1）病程后期可有因缺水、血液浓缩所致的血红蛋白值及血细胞比容升高、尿比重升高。

（2）白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（3）血气分析可有酸中毒表现。

（4）呕吐物及粪便检查是否有血性成分。

2.X线检查腹部X线透视或平片观察，积气肠襻及多个阶梯样液平面是肠梗阻的X线特征，一般梗阻形成后的4～6小时即可查出肠腔内积气。直立体位检查有困难时，也可取侧卧位。可疑低位梗阻（如回结型肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤等）时，可考虑做钡剂灌肠检查。

（五）鉴别诊断

肠梗阻的诊断过程实际上是一系列鉴别诊断的组合，以下六个方面的问题必须顺序一一辨明：

1.是否有肠梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便这四大症状，腹部肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等体征，以及腹部X线检查结果，一般可做出判断。临床的难题在于上述临床表现可因梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓等而有相当程度的不同。发病急骤、症状剧烈的绞窄性肠梗阻有时就难于与其他急腹症鉴别。

2.机械性与动力性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻除典型的临床症状外，X线检查表现为梗阻肠段上方积气积液，梗阻以下肠襻，特别是结肠，即便至晚期亦不至于出现明显气液平面。