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外科胸腹主动脉瘤支架置入术临床诊疗精要

一、适应证

目前分支支架只有少数大型医学中心才能开展，只能应用于无法耐受开放创伤的高风险、瘤体巨大的患者。随着这项技术的成熟或长期报道的结果，适应证将会逐步放宽。如果患者选择开放性手术的死亡率预期超过20%和患者的预期寿命超过2年就可以实行这种手术。

二、禁忌证

主要是由于结构条件的限制，包括缺乏近远端锚定区、内脏动脉瘤明显成角或者狭窄无法通过支架者。

三、术前准备

常规术前准备同开放手术。除此之外，需通过CT和MR动脉造影来评价动脉瘤的解剖条件。精细地计划每一个分支和开口非常重要。动脉瘤的瘤腔内桥支架要能够连接桥支架和分支动脉。准确评估血管直径和支架直径，可以有效减少支架脱离的情况并能够良好地封闭动脉瘤。通常建议支架尺寸要大于锚定区血管直径10%～20%。正确测量支架的长度也是非常重要的，但是胸主动脉部分是十分难测量的。最好的办法是测量3D重建图像上的中轴线。

对于锚定区的选择，应尽量保留左锁骨下动脉，虽然有部分文献认为直接覆盖左锁骨下动脉也是安全的，但是也有对左锁骨下动脉闭塞后造成脑卒中、上肢缺血表现甚至脊髓缺血的报道。在术中，可以经左肱动脉放置一根导丝，这样有助于人工支架释放时准确、安全地定位。若万一覆盖了左锁骨下动脉，可以考虑栓塞左锁骨下动脉，以避免Ⅱ型内漏的发生。虽然左锁骨下动脉有较为丰富的侧支循环，覆盖后通常是安全的。但不能因此就把覆盖左锁骨下动脉作为常规操作。若为了获得足够的锚定区而不得不覆盖，那么在术前就需要通过影像学检查，仔细地评估右侧椎动脉、Willis环是否完整。在确认覆盖后不会出现明显的并发症后，再进行操作。当覆盖左锁骨下动脉后并发症出现概率较大时，可行旁路手术进行血运重建。同时，覆盖后会明显影响脊髓供血情况。重建的术式可为颈总一锁骨下人工血管旁路术，同时结扎左锁骨下动脉，保留椎动脉。这样可以有效防止Ⅱ型内漏的发生。远端锚定区同样会面临这样的问题，可以采用带有分支的支架，或者当肠系膜上动脉和腹腔干动脉之间有足够的侧支循环时，也可以单纯覆盖腹腔干。

四、手术要点、难点及对策

1.手术入路多数手术是采用股总动脉作为手术入路。但由于术中需要较大的输送器，也有部分患者需要用到髂动脉入路，直接穿刺股总动脉，术后使用缝合器处理。穿刺对侧股动脉，可以放置标记猪尾巴导管进行造影。若计划将腹腔干覆盖，可以预先在腹腔干或者肠系膜上动脉内放置一根导丝作为标记。同样可以在左锁骨下动脉做相同处理。

2.图像控制及输送当近端支架接近锚定区后，利用猪尾巴导管进行左前斜位造影。为了使远端锚定区比较清楚，可使用侧位造影。一旦确认了锚定区，就可以在透视下将人工血管内支架经输送导管或鞘送入主动脉内。通常是首先让输送器越过病变部位，然后再缓慢回撤到目标位置。这样可以消除向前的力量。髂动脉的屈曲可以通过硬导丝来纠正。但这样可能增加髂动脉损伤的概率。若髂外动脉屈曲明显，有时可以选择避开这段血管，选择髂总动脉作为入路。

3.释放如果手术需要使用一个以上的人工血管内支架，那么应该首先释放直径较小的，这样更有助于封闭重叠区。如果两个支架大小相同，两者之间的重叠区要更长一些，放置Ⅲ型内漏。若需要放置三个支架，那么应该先放置近远端的支架，第三个支架放在两者之间。对于巨大的近端动脉瘤，建议先放置远端支架，这样可以使近端的支架更加稳定，使放置更加准确。主体人工血管支架内有多个短的分支和侧口，每一个都对应一支动脉。入路一般选择股动脉或者髂动脉，选择内脏动脉可以通过肱动脉。动脉和分支支架之间通过顺应性好的自膨式或球扩式人工血管内支架连接。根据动脉瘤的解剖特点，可以在近远端加延伸支架。该手术持续时间可能会到6～12小时。

4.术后造影手术完成后需要立刻进行造影，以明确是否存在内漏。I型和Ⅲ型内漏需要立刻纠正，可以使用球囊扩张或者加用延长支架。撤出输送架时要小心，防止髂动脉损伤和内膜撕脱。当输送器撤到髂外动脉末端时要进行盆腔造影检查其完整。

显示胸腹主动脉瘤被分支人工血管内支架隔绝，腹腔干、肠系膜上、双肾动脉均通畅

五、术后监测与处理

术后不需要特殊管理，但若患者有脑脊液引流时应严格监测。如果患者没有神经系统并发症，术后第二天可以将引流管夹闭，第三天即可拔除。持续进行平均动脉压监测，维持在80mmHg水平。术前需预防性使用抗生素，术后若没有指征，无须常规使用。出院后1、6、12个月及以后每年需行CT或MR动脉造影复查并随访。

六、术后常见并发症的预防与处理

1.血管并发症此类多数是由于本身发生了粥样硬化的动脉壁被直径较大的鞘管所损伤，如夹层、内膜翻转等。使用骼动脉作为入路可以有效减少此类并发症的发生。

2.肾功能不全根据目前的研究报道，最常见的并发症为术后肾功能不全。可能是由于造影剂肾病，操作引起的肾动脉栓塞、分支支架扭结或者血