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大数据时代电子病历档案管理与利用研究

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摘要：近年来，随着“互联网+医疗”的不断推进以及大数据、云存储、云计算等技术的普及和应用，电子病历档案管理与利用迎来了新的发展机遇，本文以云南省中医医院为例，对电子病历档案管理的现状进行分析，查找出电子病历档案管理及利用过程中存在的不足，并从加强法律法规引导、电子病历档案质量管理、信息安全防护、医疗大数据共享等方面提出相应的解决对策及发展思路。

关键词：大数据;电子病历档案

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.27.104

病历档案是患者在就诊、检查、诊断、治疗、护理、入院、出院过程中形成的数据、文字及医学影像原始记录，客观、完整并且连续的反映了患者的治疗过程、病情变化、治疗效果等信息。与手写的纸质病历档案不同，电子病历档案是数字化的患者医学诊疗记录，采用电子设备对病历档案进行存储、传输、管理及利用。在大数据、云存储、云计算等技术快速发展的时代背景下，如何管理并利用好电子病历档案，为临床诊疗、疾病预防、醫学研究等提供有效的数据信息，成为电子病历档案管理的重要研究方向。

1电子病历档案管理与利用的意义

1.1有助于规范病历档案管理

病历档案是临床诊疗过程的客观记录，反映了患者病情发展的全过程，不仅能为医学研究提供基础信息数据，在发生医疗纠纷时病历档案还是解决纠纷的重要证据，因此，完整的病历记录和规范的病历管理一直是各家医院的重点工作。从病历档案的管理和利用角度来看，病历档案数量繁多、内容重要、保存期限长，运用电子病历系统便于对病历档案进行存储、归档、借阅和打印，进一步提高了病历档案的管理质量和开发利用率。

1.2适应大数据时代医疗信息管理需要

近年来，随着大数据应用深度和广度的不断延伸，对电子病历档案管理也提出了新的要求。大数据具有数据量大、类型丰富的特点，医疗数据呈现出信息增速快、种类繁多、利用价值高的特征，两者之间具有高度吻合性，建立以大数据技术理念和运算方法为基础的电子病历管理系统，创新电子病历档案管理模式，提高电子病历档案的开发利用率，是适应大数据时代医疗信息管理的需要，已经成为必然的发展趋势。

1.3为临床决策及个人健康管理提供有效支持

在大数据技术背景下，通过数据共享建立起医疗信息数据库，医生可通过关键字、信息点在数据库内进行检索、分析，搜集疾病的关联要素，提高临床诊断的准确率，最大程度避免因医生自身主观因素导致的诊疗不准确问题。并且，通过大数据的运算方式，医生可以分析同类疾病、不同症状患者之间的区别，从而为医生确定最佳临床治疗方案提供参考，进而寻求个性化的治疗方式。

就患者个人而言，在医院APP、公众号与医疗大数据相连接的背景下，患者获取个人就诊信息更加容易便捷，大大提高了诊疗过程的透明度，弥补了过去医患群体信息不对称的缺陷。并且，电子病历档案的运用使得建立个人终生健康档案和实现全生命周期数据追踪成为可能，在个人授权的前提下，通过信息录取和资源共享，集成个人在就诊、体检过程中形成的各类信息，为个人提供健康管理、疾病预防的科学参考依据。

2云南省中医医院电子病历档案管理现状及取得成效

云南省中医医院从2008年起使用电子病历系统，目前分为门诊病历系统和住院病历系统，具有临床医疗、临床护理、病历浏览维护、质控管理、病案管理、医务管理、病历查询等功能，电子病历档案的主要内容包括病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、手术记录等内容。

2.1医护人员快速录入查询患者诊疗信息

云南省中医医院的电子病历系统能够直接与HIS、LIS、PACS等系统进行连接，将现有系统里的数据集成在一起，医生可以直接在电子病历系统里查看患者在医院就诊的相关基本信息，如个人基本情况、药品使用情况、医嘱信息、检验检查报告等资料，医生还可以直接提取患者的既往病历资料，便于对疾病发展过程进行分析研判，护士也可以在电子病历系统快速录入护理程序、护理文书、体温血压心率等数据，大大减轻了医护人员书写病历的工作量，可以腾出更多的时间用于提升医疗护理服务水平。

2.2严格进行病历质量控制

病历质量控制是医院规范诊疗行为的重要手段，而病历档案则是病历质量控制的重要工具，云南省中医医院建立了医师自评、科室质控、院级质控、病案专家质控等多级质控体系，首先由医生、科室进行自评，接着由质控办进行质量考评，并且不定期抽调院内专家进行病历质控检查，并将考评信息反馈给相应科室，责任医师对病历出现问题进行补充修改，最后再由质控办对病历进行质控追踪，对不合格的病历继续打回重改，实现电子病历档案质控的全程闭环管理，不断提高病历质量。

2.3规范开展电子病历档案管理及利用

电子病历档案作为医院最为重要的诊疗信息记录，必须在时限内及时整理归档。按照云南省中医医院规定，