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工伤认定申请委托书

在日常生活中，工伤认定申请委托书是什么样的格式？下面是

给大家的工伤认定申请委托书，供大家参阅!

本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往

贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支

持。

受委托人姓名：

性别：

联系：

工作单位及职务：

经常居住地：

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：

日期：年月日

受委托人：

日期：年月日

资源和社会保障局：

我单位职工(性别：，身份证号码：)于年月日因发生事故，现

委托(性别：，身份证号码：;联系：;送达地址：)前往贵局处理

有关事宜。

委托事项：

□提交工伤事故报告;

□代表单位承受有关调查(代为成认、放弃、变更等);

□申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

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□其他委托事项。

1.

2.

3.

单位法定代表人签名：(单位公章)

日期：

受委托人签章：(签名、印指模)

日期：

备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书。委托人应出

示身份证原件并提交身份证复印件。

xxx市xxx区人力资源和社会保障局：

延xx与北京xx化装品存在事实劳动关系，是该公司。在20xx

年x月起便在xx公司工作，负责产品销售。xx公司经常指派延xx

在外地，对其产品进行推广。20xx年xx月xx日(周一)晚21时15

分，延xx在山东省安丘市工作期间，发生交通事故，经抢救无效死

亡。

根据国务院《工伤保险条例》(国务院令第586号)第三章第十

四条(五)“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下

落不明的”的规定，受害职工延xx符合此项规定，特申请为认定为

工伤。

申请人：xxx

xxxx年x月x日

到劳动局保险科领取工伤认定申请表、工伤申请说明。按如下

材料报送申请：

①填写《企业职工工伤认定申请表》(4份)

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②填写《个人信息表》

③劳动关系证明(劳动复印件或工资报酬领取证明即工资条复印

件或工友书面证明等)

④抢救医院初次诊断证明/职业病诊断证明

⑤身份证复印件

⑥交通事故或暴力伤害的，提交公安部门责任裁定书和相关处

理证明/下落不明的，提交司法部门裁定书

⑦复转军人旧伤复发的，本人革命伤残军人证

⑧见义勇为的，提交民政部门证明材料

⑨工伤证明材料

⑩二寸照片1张

⑾企业营业执照复印件等其他

⑿受伤经过简述报盘

工伤事故发生后，一般机构健全一些的