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中小学生睡眠质量问卷(小学

中小学生睡眠与健康调查问卷（小学生适用）

亲爱的同学：

我们组织了这次问卷调查，旨在促进你的健康成长、愉快

度过学校生活、圆满完成学业。问卷调查结果仅用于研究，不

会对个人或学校做出评价。问卷分为两个部分，填写时间约

15分钟。请认真阅读题目，如实填写。感谢你的支持！

第一部分

请在以下选项中选择符合你的情况的答案，在方框内打√。

注意第6题，需要填写具体数字。

1.学校类型：□中心校、□村小或教学点

2.性别：□男、□女

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3.所在年级：□四年级、□五年级、□六年级

4.每周体育课节数：□1节、□2节、□3节、□4节以上

5.每天写作业时间：□1小时以内、□多于1小时、□无

6.是否住校：□是、□否

非住校的同学请估计：每天上学花在路上的时间总共大约

分钟。

7.每天午休的时间大约是：□无、□半小时、□1小时、□2

小时

8.平均每天从事体育锻炼的时间（包括体育课）大约是：

□无、□1小时、□2小时、□3小时、□4小时

9.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠：

□是、□否

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住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠：□是、□否

第二部分

以下问题是关于你最近1个月每天晚上的睡眠情况，请选

择最符合你近1个月实际情况的答案。

1.近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟：______时

______分。

2.近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间：______分

钟。

3.近1个月，通常早上几点起床：______时。

4.近1个月，每夜通常实际睡眠多长时间（不等于卧床时

间）：______小时。

5.最近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼（请在符合的

选项下打√）：

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序号情况描述选项

1入睡困难，即30分钟内不能入睡□无□少于每周1-2次

□周1次□3次或3次以上

2夜间易醒或早醒□无□少于每周1-2次□周1次□3次或

3次以上

3夜间去厕所□无□少于每周1-2次□周1次□3次或3次

以上

4呼吸不畅□无□少于每周1-2次□周1次□3次或3次以

上

5咳嗽或鼾声高□无□少于每周1-2次□周1次□3次或3

次以上

以上就是问卷调查的内容，感谢你的配合！

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