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巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案

目录

目录…………………1

确认所处环境………………………2

一、总则……………2

二、概念……………2

三、步骤与方法……………………3

3.1风险管理过程包含以下要素……………3

3.2风险评估的三个步骤……………………4

3.2.1风险识别…………4

3.2.2风险分析…………4

3.2.3风险评价…………6

3.3风险应对…………………6

3.4监督与检查………………6

3.5沟通与记录………………8

3.6总结与改进………………8

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各重点科室（确认所处环境）：

按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高

危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并

采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监

测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控

制措施，提高我院应对相关风险的能力。

一、总则

按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风

险管理风险评估技术》、《GB/T33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院

感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院

感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试

行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第

二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因

素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

二、概念

风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的

组合来表示风险。

风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。

风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素

及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时

间安排。）

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严

重危害性影响的人为或自然事件。

风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许

的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或

损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发

生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。

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