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江苏省双创博士申报书--第1页

江苏省“双创博士”申报书

（创业类）

申请人姓名

创（领）办企业名称（盖章）

所在地区市县（市、区）

单位地址

联系人电话

申报日期年月日

江苏省人才工作领导小组办公室

2015年

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填表须知

一、本申报书适用于申报创业类填写。

二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”

内打“√”。

三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注

明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。

四、本申报书和真实性承诺书、创新创业计划书及相关

附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。

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江苏省双创博士申报书--第3页

一、个人基本情况

姓名性别出生年月

学历学位专业

照片

职称国籍执业资格

身份证或护照号移动电话

博士毕业院校博士毕业时间

是否海外留学回国人员□是□否来苏创办企业时间

来苏创办企业前学习或来苏创办企业前学习或

工作地区工作单位

学习（从高中起）和工作经历

起止时间学校或工作单位身份或职务

取得学历（学位）和执业资格情况

证书名称发证机关发证时间

在苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况

名称专利或软件著作权号本人权益

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本人学习、工作、创业的经历和业绩

（限500字内）

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