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申请赔偿及保证书
申请人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：。
代理人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：
赔偿请求人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：
赔偿义务机关：XXX，地址，法定代表人，联系电话
申请事项：
。
事实和理由：
。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》我特向贵机关提出赔偿请求。请贵机关依法受理并作出公正裁决，以维护我的合法权益。
此致
XXX人民法院
附：1.赔偿申请书副本份；2.证据材料份。
申请人：XXX（签字盖章）
代理人：XXX（签字盖章）
日期：XXXX年XX月XX日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国国家赔偿法》第九条、第十条、第十一条、第十二条制定，供公民、法人和其他组织向人民法院请求国家赔偿时使用。
2.赔偿请求人是自然人的，写明姓名、性别、民族、出生日期、职业、住址、联系电话。委托代理人代为申请的，写明姓名、性别、职业、住址、联系方式。
4.赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。
5.赔偿请求人提出的赔偿请求，根据受申请的国家赔偿法的规定，分别由人民法院赔偿委员会或者赔偿义务机关作出决定。决定的作出期限为两个月，特殊情况需要延长的，经本院院长批准，可以延长一个月。
6.本申请书应当由赔偿请求人签名或者盖章。
申请赔偿及保证书（1）
申请人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：。
委托代理人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：。
赔偿请求人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：
赔偿义务机关：XXX，地址，法定代表人姓名及职务，联系电话。
申请事项：
。
事实和理由：
。
此致
XX人民法院
附：1.赔偿申请书副本份；2.证据材料份。
申请人：XXX（签名）
XXXX年XX月XX日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国国家赔偿法》第九条、第十条、第十一条、第十二条制定，供公民、法人和其他组织向人民法院请求赔偿时使用。如果是法人或其他组织提出赔偿请求的，写明赔偿请求人名称并盖公章。
2.赔偿请求人是公民的，写明其姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所。如果赔偿请求人是法人或其他组织的，写明其名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。赔偿请求人部分写明名称并盖公章。
3.赔偿请求人需要写明赔偿请求的具体要求，包括请求赔偿的数额、方式、时间等。
4.赔偿义务机关应当写明赔偿义务机关的名称、住所地、法定代表人姓名及职务。
5.申请人在申请书中应当载明申请的时间、地点、原因以及请求赔偿的方式和具体的赔偿要求。
6.申请书的格式参照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十条的规定书写。
申请赔偿及保证书（2）
尊敬的先生女士，
我，（您的全名），在此郑重地向您提交这份《申请赔偿及保证书》。我在此申请赔偿，并承诺将遵守所有相关的规定和承诺。
一、背景
我于XXXX年XX月XX日，因某些不幸事件受到了损害，具体情况是（在此描述事故的具体经过和受到的损失）。我认为我有权获得相应的赔偿，以弥补我所遭受的损失。
二、赔偿要求
基于上述的情况，我要求获得以下赔偿：
1.（具体赔偿项目一）
2.（具体赔偿项目二）
...（请根据实际情况列举所有的赔偿项目）
三、保证事项
我保证如下事项：
1.我将提供所有必要的文件和证据以支持我的赔偿申请。
2.我将积极配合有关方面的调查，以澄清事实真相。
3.如果在调查过程中发现我有任何不实陈述或遗漏，我愿意承担所有后果。
4.如果赔偿申请得到批准，我将按照规定的程序和要求使用赔偿款项。
5.我了解并同意，此保证书一旦签署，我将遵守其所有条款。
四、结束语
我诚恳地请求您考虑我的赔偿申请，并期待您的公正处理。我对您的帮助表示深深的感谢。
签名：
（您的全名）
日期：XXXX年XX月XX日
申请赔偿及保证书（3）
申请人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：。
代理人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：
赔偿请求人：XXX，汉族，身份证号码，住，联系方式：
赔偿义务机关：XXX，地址，法定代表人，联系电话
申请事项：
事实和理由：
（详细叙述案件事实，包括事故发生的时间、地点、原因、经过、结果等。）
申请赔偿的理由：
基于上述事实和理由，申请人的人身损害赔偿要求如下：
1.医疗费
2.误工费
3.护理费
4.交通费
5.住院伙食补助费
6.营养费
7.残疾赔偿金
8.残疾辅助器具费
9.被扶养人生活费
10.精神损害抚慰金
总计赔偿金额：XX元
附：相关证据材料清单
申请人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
申请赔偿及保证书
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