外科下肢动脉切开取栓术临床诊疗精要.docx

外科下肢动脉切开取栓术临床诊疗精要

发生在下肢的急性缺血见于下肢动脉急性栓塞、下肢动脉急性血栓形成、外伤，以及主动脉病变、静脉病变等累及下肢动脉血供，其中以下肢动脉急性栓塞最为常见，患者发病后出现典型的“5P征”。栓塞下肢动脉的栓子以来源于心脏的血栓最多，患者常有风湿性心脏病、心房颤动等合并症，心脏内形成的附壁血栓脱落，随血流栓塞至下肢动脉。其他栓子成分如心脏内黏液瘤、主髂动脉（瘤）内附壁血栓、感染性心内膜炎的菌栓等。下肢动脉急性栓塞常需急诊行下肢动脉取栓手术，以缓解下肢缺血，挽救肢体。

一、适应证

适用于下肢急性缺血患者，以及下肢慢性缺血急性加重患者。

二、禁忌症

下肢急性缺血常起病急促且症状严重，不仅危及肢体存亡，甚至对全身多器官都有严重影响，故下肢动脉切开取栓手术没有绝对禁忌证，临床可根据肢体组织缺血严重程度判断是再需要急诊手术，或待完善进一步检查后择期手术。

三、术前准备

因此症起病特点，临床常需要初步诊断后即需急诊行取栓手术。在明确病史、合并症等情况后，行常规的急查血常规、凝血功能、血液生化指标（肝肾功能、肌酸激酶、心肌酶学等），同时行下肢动脉、髂动脉、心脏彩色超声检查，明确病变部位、程度、心脏情况等，常能满足急诊行下肢动脉取栓手术需求。

若病情允许，可考虑进一步完善受累肢体ABI、末梢经皮氧分压，以及动脉血管造影检查，如CTA、MRA或DSA等。

麻醉：因患者围手术期需要使用必要的抗凝剂，故常不选择连续硬膜外麻醉。常用的麻醉方式为全身麻醉、区域神经阻滞麻醉（腰骶丛和坐骨神经阻滞），以及局部浸润麻醉等。

四、手术要点、难点及对策

1.手术入路常选择经同侧股总动脉入路和经同侧胭动脉入路。

病变累及骼动脉、股总动脉、股深动脉等时，常选择经同侧股总动脉入路。取平卧位，在腹股沟皮肤皱褶部位做纵行直切口，或做沿腹股沟韧带皮纹方向的斜切口，逐层暴露至股动脉，必要时尽量充分游离股总动脉、股浅动脉及股深动脉。

病变仅累及胭动脉，尤其仅累及膝下动脉时，除选择常用的股动脉入路以外，尚可选择经同侧胭动脉入路。腘动脉入路时，可选择平卧位，经膝上大腿内侧缝匠肌前缘直切口暴露腘动脉，或选择俯卧位，经胭窝正中直切口、“S”形切口等暴露胭动脉。

2.动脉切口选择阻断、切开动脉血管壁之前，适当的全身抗凝是必要的。常选择普通肝素静脉内注射，监测静脉血ACT在200秒左右即可。

经股动脉入路动脉切口常选择邻近分叉的股总动脉末段前壁纵行直切口，经胭动脉入路亦选择动脉浅侧的纵行直切口。直切口的选择利于必要时延长，以及便于剥除切口部位增厚的动脉内膜等。动脉壁切口长度1～1.5cm，切口过小常会引起动脉壁横向的撕裂性损伤，最终增加手术难度，甚至导致术后局部吻合部位狭窄。

3.动脉内取栓经股动脉逆行向股总动脉及髂动脉取栓时，常使用4～6F的Fogarty动脉取栓导管，在股浅动脉段选择4F，在胭动脉及膝下则选择3～4F导管。

取栓时，若动脉内堵塞节段较长，或合并动脉粥样硬化等，导管进入时常阻力较大，则选择分节段多次取栓。忌使用导管连同内置硬导丝暴力前行，尤其向近端，损伤髂动脉甚至会引起致命的出血。导管球囊力度适中，尽量避免损伤近远端的动脉内膜，影响血流。或在DSA引导下，导丝预先通过闭塞段，引导导管进行取栓，则更安全有效。

取栓后，近端动脉搏动恢复正常，远端有较满意的血液反流，常提示取栓完全，血流恢复满意。若有条件同期行动脉造影，则能客观判断动脉通畅情况，必要时同时对存在的局限性狭窄、夹层等病变进行球囊扩张、支架置入等处理。

4.动脉切口缝合单纯动脉取栓切口仅需常规连续缝合即可。必要时需同时行动脉切口部位的内膜剥脱、分支动脉开口成形等，甚至需使用肉体大隐静脉或人工材料进行补片成形，以求血流通畅，避免狭窄。

五、术后监测与处理

单纯的下肢动脉栓塞取栓后，远端动脉搏动常能即刻恢复或因取栓过程中导管刺激等因素致动脉管壁痉挛，数小时后亦常能恢复远端动脉搏动。合并动脉粥样硬化的患者，肢端动脉搏动或难以触及，但患肢主观症状、皮温、色泽、末梢毛细血管充盈程度常有较明显的改善，手术前后ABI、动脉CTA等指标的对比亦能客观判断手术效果。

术后进行血常规、生化等指标监测，可动态观察肢体组织坏死程度、肾脏等重要脏器损伤程度等。

六、术后常见并发症的预防与处理

1.肢体肿胀患肢术后常因缺血再灌注损伤等原因出现肿胀，尤其见于起病急重而缺血时限较短者。围手术期给予适当的皮质激素可一定程度减轻局部炎症反应和预防肿胀，严重的肿胀则需要及时进行骨筋膜室切开减压。

2.肢体功能障碍或组织坏死急性缺血发生时，对缺血最为敏感的神经组织损伤，可能导致术后患肢功能障碍，表现为皮肤感觉异常或运动功能丧失。除尽早恢复患肢动脉血供外，适当的神经营养制剂亦能促进神经损伤恢复，改善患肢功能。部分严重的神经功能损伤甚至