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外科腹主动脉瘤切除十血管重建术临床诊疗精要

腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性瘤样扩张，超过3cm或超过正常直径的50%即可诊断为腹主动脉瘤。75%的患者并无临床症状，破裂是其最常见、最凶险的并发症，破裂后死亡率高达80%～90%。对于腹主动脉瘤患者，动脉瘤修复术是最有效的办法。目前手术方式主要包括开放性手术和动脉瘤腔内修复术（endovascularaneu-rysmrepair，EVAR）。本节我们主要介绍开放性腹主动脉瘤切除十血管重建术。

一、适应证

1，当腹主动脉瘤瘤体直径＞5.5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏小，如果瘤体直径＞4.5cm就应该考虑手术治疗。

2.不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快（每半年增长＞5mm）也需要考虑尽早行手术治疗。

3.不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。

二、禁忌证

1.有手术高危因素，如高龄、心肺功能受损、机体一般状态差、肾功能不全等。

2.既往开腹手术病史。

三、术前准备

除了一般手术的常规准备外，还需要求患者戒烟，严格控制患者的血压（＜130/80mmHg）及心率（＜100次/分），对心功能、肺功能、肾功能进行常规评估。术前上胃管及尿管。对于血流动力学不稳定的破裂性AAA患者，维持相对较低的收缩压（80～100mmHg，即允许性低血压）可防止主动脉进一步撕裂并限制失血。对于已采用足够的镇痛措施，但血压仍较高的患者，可采用静脉给予短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）来将血压调至正常值。给予腹主动脉B超、全主动脉CTA、全主动脉MRA等影像学检查。

心功能：心肌梗死是腹主动脉瘤患者围手术期死亡的重要原因之一。大多数心血管意外都继发于无症状的进展性冠心病。术后发生心血管意外的高危因素有：术前6个月内发生过心肌梗死；术后出现颈静脉怒张和第三心音；术前有频发室性期前收缩；高龄患者接受急诊手术；主动脉狭窄；术中出现低血压等。在手术前，对患者的心功能进行正确评估具有重大的意义心电图和心脏超声，必要时进行冠脉CTA检查，都对发现心血管危险因素有重要作用。

肾功能：术前必须明确评估患者肾功能情况。尿量、尿常规、肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指标都需要掌握。中、重度肾功能不全的患者，术后死亡率明显升高。在必要时，术前可进行透析以减少术后出现相关并发症的可能性。

肺功能：高龄、慢性阻塞性肺疾病、用力呼气中间部分平均流速低于正常预计值60%、用力肺活量低于正常预计值80%、手术时间过长等都是术后出现肺部并发症的高危因素。术前需要对肺功能进行全面的评估，以明确手术风险，指导手术方案。

四、手术要点、难点及对策

入路选择；AAA的开放性手术有两种入路选择，经腹腔（transabdominalapproach，TA）和经腹膜后（retroperitonealapproach，RA）。TA应用广泛，几乎每一个外科医生都熟知这种入路。对于既往有RP手术史的患者，TA是首选。RP常用左侧腹部切口，既往多次开腹手术史的患者优先选用RP入路。

麻醉：开放性腹主动脉瘤切除十重建术选择全身麻醉。置胃管以利于术中胃减压显露动脉瘤颈和术后胃肠功能恢复；置尿管可观察尿量，了解肾功能变化；桡动脉置管可实时动态测血压，随时观察血压变化；中心静脉置管可准确监测中心静脉压，在大出血时保证输血输液，维持血压稳定。

（一）经腹正中线修复方式

1.体位及切口患者取仰卧位，腰部垫高。通常取正中切口，从剑突到耻骨联合。这种切口可以充分暴露腹腔内情况。若无法确定动脉瘤上缘，必要时可向肋间延伸切口。若术前已确定直形移植物即已足够并且无腹腔手术史，可采用脐上横切口。

2.开腹及暴露腹主动脉逐层打开腹腔，并仔细检查腹腔以防漏诊其他疾病。完成腹腔探查后，将大网膜和横结肠向上拉起固定，并将全部小肠移至腹腔右侧，乙状结肠推向左下方，暴露腹膜后腔。进行该操作时要注意，在将小肠翻向右侧时，要防止损伤肠系膜血管。若肠道有粘连，也要非常小心，防止肠道穿孔。可使用大盐水纱布覆盖保护。从主动脉分叉下方开始，向上到肠系膜下静脉右侧Treitz韧带稍上水平切开后腹膜，以暴露腹主动脉。若必要时，可断开肠系膜下静脉并牵拉胰腺，以充分暴露主动脉。左肾静脉通常跨过主动脉前方走行，偶尔可见走行于主动脉后方，通常可被CT发现，这是瘤颈的解剖标志。仔细分离左肾静脉至汇入下腔静脉处，必要时可结扎各属支以方便牵拉。但是需尽量避免结扎左肾上腺和性腺静脉。瘤颈的后壁不需完全游离，游离3/4周径即可。

3.瘤颈准备首先需要找到动脉瘤与正常主动脉的交界处，可能的情况下应尽量暴露至少1cm的正常主动脉以方便放置阻断钳。分离范围不必延伸至主动脉后方，建议使用手指钝性分离，器械分离容易损伤腰动静脉造成大出血。

4.髂动脉准