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外科胸腹主动脉瘤切除术临床诊疗精要

目前临床上升主动脉瘤和腹主动脉瘤是最为常见的主动脉动脉瘤。除此之外，降段胸主动脉瘤和胸腹主动脉瘤也并不罕见。胸腹主动脉瘤指动脉扩张至少达到正常管径的1.5倍。一旦出现破裂后，死亡率极高。胸腹主动脉瘤的手术难度高，风险大，是血管外科手术的一大难点。

一、适应证

1.当胸腹主动脉瘤直径超过5cm时，需行胸腹主动脉瘤修复术的患者。

2.不论动脉瘤直径大小，出现胸痛症状的患者。

3.当动脉瘤较大产生呼吸困难或吞咽困难等压迫症状的患者。

4.不论动脉瘤大小，怀疑或确诊破裂的患者。

二、禁忌证

1.有手术高危因素，如高龄、心肺功能受损、机体一般状态差、肾功能不全等。

2.既往开胸和开腹手术病史。

三、术前准备

除了一般手术的常规准备外，还需要求手术前4周严格戒烟。控制患者的血压（＜130/80mmHg）及心率（＜100次/分），对心功能、肺功能、肾功能进行常规评估，对肺功能、肾功能不全的患者需要进行相关辅助药物治疗。术前上胃管及尿管。

CTA:是术前最常用的检查，能够准确提供病变的范围、位置、瘤体直径等数据。T?～L段主动脉是否用附壁血栓有助于我们判断此节段的肋间动脉是否开放。

MRA:也可以用于胸腹主动脉瘤的术前评估。MRA对于检查主动脉壁本身是优于CTA的，并且能够避免射线暴露对患者带来的弊端。

血管造影：由于目前CTA与MRA都已经广泛应用，血管造影作为术前评估检查已经很少使用。但其可作为腔内治疗术中影像检查，提高手术成功率。

心脏超声：有研究表明，左心室功能受损是最强烈的围手术期死亡危险因素。心脏超声可以在术前对心脏功能进行初步的评估。

脑血管评估：如果主动脉阻断部位位于弓部，术前需要对颈动脉进行评估，以减小脑卒中的风险。

四、手术要点、难点及对策

1.体位与切口脑脊液引流管放置完成后，患者右侧平卧于真空床垫上，双肩与手术床的角度大概为60°，左髋为30°，这样更加方便进行腹部手术。对于I型、Ⅱ型及Ⅲ型胸腹主动脉瘤患者，横行切开胸廓直到肋缘（通常为第6肋间）。I型病变的切口可止于脐上。IV型病变的切口需要经过第8肋间，且只需要达到肋前部即可。

2.主动脉显露在肋骨拉开后，暴露腹主动脉可以选择经腹腔或者腹膜后途径。从降结肠、脾和左肾背侧进入，并将其进行翻转。但对于二次手术者，由于上次手术进行了肾固定，若按原路进入，在肾静脉的周围进行操作时，易损伤肾静脉，故无法按上述路径进入。此时可以部分切开横膈膜的前面部分及部分肌肉，这样可以避免损伤膈神经。是否保留副神经，根据术前患者肺功能的情况来决定。若术前患者肺功能不佳，可将膈肌主动脉裂孔处的肌纤维钝性分开，保证中间部分的完整，使用套管套过其余膈肌来上下牵拉，以便在不同水平进行吻合。在主动脉水平，膈肌脚组织可以纵行分开。将腹腔内其他脏器向右推移，可以暴露膈肌与腹腔之间的主动脉。当正中弓状韧带被切开后，右手示指可以用来分离膈肌下胸主动脉远端直到腹主动脉这一段主动脉的前壁，通常可以达到左肾动脉的起始部。对于巨大动脉瘤，需将膈肌与主动脉分离开，并在膈膜周围放置一个能向四周扩张的环形器械。继续向远端解剖，所有沿主动脉方向上的组织都需要横断。左肾动脉从主动脉分支出来的位置，是切开肾下主动脉的腹膜后组织的开始标志，也是向头端延伸切开弓状韧带和膈肌的解剖标志。术中注意辨认输尿管，以防损伤。若动脉瘤累及髂动脉，需将髂总、髂内、髂外动脉游离

3.体外循环对于I型、Ⅱ型、Ⅲ型胸腹主动脉瘤患者，体外循环可以采用股动脉和股静脉或者左股动脉和肺静脉插管。还可以通过持续低温乳酸钠林格盐水对肾进行保护。

4.吻合和修复对于需要切除的主动脉区域，先行主动脉近端和远端的阻断试验。持续10～15分钟，检测脊髓躯体感觉诱发电位的变化。若无变化，再开始进行切除和吻合。吻合时阻断主动脉有两种方法：序贯性阻断和由远端及近端阻断。

序贯性阻断从近端到远端逐步进行主动脉重建，这样可以减少反流方法定位腰间动脉时造成的出血。阻断点根据动脉瘤病变的范围来决定。通常选择左锁骨下动脉远端，若病变范围较大，可以在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间阻断。近端阻断时一定要解剖清晰，防止损伤喉返神经和迷走神经。同时将主动脉和食管完全分离，避免术后形成动脉食管瘘。首先放置阻断钳，然后对末端主动脉进行灌注，维持远端的平均动脉压为60mmHg。主动脉与食管最好完全游离，近端吻合使用3—0或者4-0的单丝丙纶缝线，是否需要聚四氟乙烯树脂支撑要根据主动脉壁的质量来决定。然后将阻断点下移，缝扎T?平面以上的小动脉，以补片的方式重建T?～T??间的肋间动脉。脊髓保护：除非MEPs显示脊髓功能减退，否则切开主动脉之前要结扎肋间动脉。对于第8～12肋之间的肋间动脉，理论上都需进行重建。若MEPs突然消失，且通过升高血压或远端主动脉灌注压等辅助措施