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外科痔临床诊疗精要

痔（hemorrhoids）是直肠下端黏膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团，是一种常见病。男女皆可患病，女性发病率高，且20～40岁较多见，俗称“十人九痔”。

（一）病因

痔的病因并不完全明了，常与多种因素有关。目前认为主要与下列几种因素有关：

1.肛垫滑脱学说肛垫是肛管血管垫的简称，位于直肠肛管上的组织垫，为解剖学的正常组织。它由静脉或静脉窦、结缔组织、平滑肌（又称Trietz肌）所组成。Trietz肌一部分附着于肛管黏膜下肌肉壁上，还有部分包绕痔静脉丛和放射到肛周皮肤，起着坚强的固定和支撑作用。当某些原因使这种结构受到破坏，就失去其支撑作用和效能，则血管膨胀、静脉曲张，肛垫下移到肛管则成为痔。便秘、妊娠，还有体位、饮食等因素均可使肛垫充血，易诱发痔的发生。

2.静脉回流受阻直肠上静脉属门静脉系，无静脉瓣。痔静脉丛及小静脉壁很薄弱，对静脉内增高的压力抵抗力较低，且直肠下端黏膜下组织疏松，故易于使血液淤积、静脉扩张。若某因素使静脉回流受阻，则痔静脉迂曲、扩张为痔，如引起腹腔压力增高的便秘、妊娠、腹水、盆腔巨大肿瘤、前列腺肥大等均可并发痔的出现。

3.炎症肛周感染、肛腺炎引起静脉周围炎、静脉壁纤维化且失去弹性而扩张成痔。

（二）病理

一般讲，痔组织和正常的痔区组织在显微镜结构上无明显差异，主要成分有黏膜和肛管上皮、大量的血管和平滑肌纤维及丰富的结缔组织。据此，临床上可分为外痔、内痔、混合痔。因痔发生的病理过程中表现不同的症状。

1.内痔内痔可分为四期。

I期：痔静脉瘀血，痔区黏膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。

Ⅱ期：静脉瘀血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。但便后痔块可自行还纳入肛内，便时可伴较多的出血。

Ⅲ期：由于支撑肛垫的组织纤维化、失去弹性，排便后痔块脱出不能自行还纳入肛内，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内：稍有咳嗽、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出来，便血却较少。

IV期：痔块因长期脱出肛外，即使复回便时又脱出，此已是内外痔相通，表面覆盖黏膜和肛管上皮。肛门常有分泌物、瘙痒。

内痔脱出、肛门括约肌收缩致使痔块不能还纳，可发生内痔嵌顿，表面水肿、疼痛。有时发生循环障碍致痔块坏死，称绞窄性痔，剧痛。

2.外痔

（1）血栓性外痔：多发于排便后或剧烈活动之后，肛门突然疼痛，出现肿块。检查肛缘有一界限分明的紫色或暗红色结节，触痛明显。

（2）结缔组织性外痔：简称皮垂，内无静脉，肛门有异物感、瘙痒。

（3）静脉曲张性外痔：肛管皮下的静脉丛曲张，排便、下蹲时明显。肛门有时瘙痒，压之柔软。

（三）检查与诊断

1.肛门视诊可见肛门有无外痔、混合痔、痔脱出等。双手拇指牵开肛门，还可见内痔的病理表现。直肠指诊可扪及内痔有血栓形成或纤维化。同时，还可了解肛管直肠中下段的其他疾病。

2.肛门镜检查观察痔块的部位、数目、大小及有无糜烂、溃疡、出血等，必要时可取组织病理检查。

（四）鉴别诊断

1.肛裂肛裂便血伴疼痛，呈周期性。检查可能发现肛门后正中或前正中肛管皮肤有全层纵行裂口、溃疡形成、肛乳头肥大。

2.低位直肠息肉息肉多发于幼儿。单发息肉有细长蒂，呈乳头状，紫色或暗红色，易出血，质柔软，指诊可扪及。多发性息肉个小呈颗粒状突起，散在分布，易出血。

3.直肠脱垂除病史外，多发于儿童、老年人。脱出的直肠黏膜呈圆形、红色，表面光滑为“放射性”的皱襞。若直肠全层脱出，则呈圆柱状，有同心圆似的环行沟，表面光滑柔软，为正常黏膜，可回纳。

4.肛乳头肥大较大的肛乳头有时脱出，擦破出血。位于齿状线，呈三角形，覆盖上皮，色灰白或黄白色，质硬有触痛。

5.肛管直肠癌肛管低位直肠癌可能有出血及齿状线上下方肿块，但出血呈暗红色或果酱色。肿块质硬，表面不光滑，常有溃疡或呈菜花状。直肠指诊、肛门镜检查及取组织病理检查可资鉴别诊断。

（五）诊断标准

1.病史内痔常有间断性排便后出血、脱出或肛门有分泌物、瘙痒不适，有时有肛门坠胀感。劳累或食刺激性食物可诱发。若排便后突然感到肛门剧痛、影响行走，可想到血栓性外痔发作。

2.肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查可以对各类痔做出明确诊断。

3.内镜检查及取组织病理检查可以了解肛管、直肠疾病，有助于鉴别。

（六）治疗

1.一般疗法

（1）调理粪便：服用缓泻剂，如麻仁丸、便乃通等，使大便通畅，但不可服剧烈泻剂，以免造成腹泻。

（2）饮食：食物应容易消化，少含渣滓；应注意粗粮、细粮搭配，肉类、水果都要有。要少食或不食浓茶、咖啡、酒以及辛辣食物，减少对肛管的刺激。

（3）局部处理：避免刺激肝门，减少摩擦。不宜久坐，便后热水坐浴。局部涂擦痔疮膏。

2.注射疗法适用于无并发症的内痔I、Ⅱ期的患者。常用5%的苯酚植物油液1～2ml，注入痔顶端的黏膜下，切忌注入齿线以下的皮肤内，每次注射内痔块1～3个。每