中医院护理文书书写要求.pdf

目录

一、护理文书书写的基本原则及要求

二、体温单

三、医嘱单

四、危重症患者护理记录单

五、护理会诊记录单

六、手术护理记录单

七、病室交班报告

八、护理文书工作流程

九、护理文书管理

十、护理文书相关制度

十一、护理文书书写质量考核标准

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一、护理文书书写的书写原则及要求

(一)概述

1、护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图

表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长

期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据《医疗事故处理条例》

体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的范围，因此

具有法律效力。

2、护理文书的意义

(1)护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

(2)护理文书是医疗文书的重要组成部分。

(3)护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

(4)护理文书是护理质量的重要内容。

(5)护理文书是教学、科研的重要资料。

(二)护理文书书写的基本原则

1、符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有

关法律法规要求的原则。

2、符合护理常规、制度、职责和规范的原则。

3、符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。

4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的医嘱。

5、符合客观、真实、准确、及时、完整记录病人病情变化的原则。

6、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。

7、符合有利科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。

8、符合方便、快捷、提高工作效率的原则。

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(三)护理文书书写的基本要求

1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章

无效。

2、护理文书书写应表达准确，语句通畅，标点符号正确，医学术语

确却，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，

格式正确。书写过程中出现过错时，应当用双横线画在错字上，在画

线的错字上方用同色笔签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采样刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、每种表格的眉栏内容应该包括科室、床号、姓名、住院号。

4、护理文书应按规定的内容书写，实习护士、进修护士书写的内容，

必须本科室执业护士审阅、修改并签全名。

5、护理文书书写中应使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式

译名的症状、体征、病名等可以使用外文。

6、因抢救病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内

据实补记并加以注明。

7、日期采用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用

的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗和护理记录的一致性，负责护士应与主管医生多沟通

及交流，避免引起不必要的误会及纠纷。

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二、体温单

（一）书写内容：

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、

日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、

大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。

（二）书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊

项目栏。填写说明如下：

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除

特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住

院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日

（如03-26），其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天

内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数

作为分子填写，写至第7日止（1/2）。