病历汇报（必威体育精装版文档）.docx

病历汇报（简要记录）：

511床，于，男，66岁，中医诊断：腰痛病，西医诊断：腰椎间盘突出症，主管医生：，责任护士：。患者因腰痛30余年，加重伴左下肢麻痛10余天于6月28日11:39步入病房，入院症见：神志清、L4-S1棘突间及椎旁左侧压痛明显，叩击痛阳性，向左下肢放射至外踝。四肢肌肉未见萎缩，肌力及肌张力基本正常，左小腿外侧皮肤浅感觉减退，纳眠可，二便调。既往有高血压病史7年，否认药物食物过敏史，舌质瘀暗，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弦，辨证：血瘀气滞，治则：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。本病当属祖国要医学“腰痛病”范畴。多因气血瘀阻气机，经络不通，发为本病。气血瘀阻不荣肢体，故见麻木；气机阻滞，经络受阻，不通则痛，故见疼痛。

入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予甲钴胺片0.5mg口服tid营养神经，塞来昔布胶囊0.2g口服Bid消炎止痛，中药方剂为：身痛逐淤汤。辅助检查阳性结果：HBsAb阳性,HBeAb阳性,HBcAb阳性，心电图示：

1.窦性心律，2.左室高电压，3.ST-T改变腰椎间盘CT示：腰椎退行性变，L4/5椎间盘突出。腰椎MRI示：符合腰椎退行性变MR平扫表现于2018.06.29日15:00。局部浸润麻醉L4/5椎间盘等离子射频消融术，术毕于16:46返回病房，手术顺利，询问患者无不适，术后給予入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，留陪人予甲钴胺片0.5mg口服tid营养神经，塞来昔布胶囊0.2g口服Bid消炎止痛，中药方剂为：身痛逐淤汤加减，中频脉冲电，中药封包，热敏灸等治疗中医技术方面患者的高危评分：血栓:3分，对患者家属进行了相应健康宣教，采取了相应的措施。今天是住院第天，给予症候施护：腰部及左腿疼痛评分3分，证型：血瘀气滞，给予的措施：评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。严格卧床休息，卧硬板床，保持脊柱平直，恢复期，下床活动时佩戴腰托保护固定。做好腰部、腿部保暖，防止受凉，遵医嘱给与中频脉冲电、中药封包，热敏灸，观察治疗后果，及时反馈，并发症：神经血管的损伤，给予的措施，观察下肢活动、感觉、肌力的情况，严格交接班中医特色治疗护理：（一）药物治疗：口服西药与中药应间隔30分钟服用；血瘀气滞者中药早晚温服；（二）特色技术：热敏灸：询问患者有无过敏史，艾灸过程中艾灸会有淡淡的中药味，及时询问患者的反应，嘱患者不要随意动，以免灼伤皮肤。中药封包：保持中药包的温度，听取患者对温度的感受，观察皮肤颜色变化。中频脉冲电：询问有无既往史，评估患者皮肤，治疗过程中询问患者有无不适。健康教育：1.下床活动时戴腰托加以保护和支撑，不宜久坐。2.做好腰部保护，防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。3.指导患者在日常生活与工作中，注意对腰部的保健，提倡坐硬板凳，宜卧硬板薄软垫床。同时还要注意保暖。4.指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部，避免诱发和加重疼痛。5.腰椎间盘突出症病程长、恢复慢，鼓励患者应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。6.加强腰背肌功能锻炼，主要锻炼方法有：卧位直腿抬高，交叉蹬腿及五点支撑、飞燕式的腰背肌功能锻炼.7.腰托使用健康指导：（1）腰托的选用及佩戴：腰托规格要与自身腰的长度、周径相适应，其上缘须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜。（2）佩戴时间：可根据病情掌握佩戴时间，腰部症状较重时应随时佩戴，轻症患者可在外出或较长时间站立及固定姿势坐位时使用，睡眠及休息时取下。（3）使用腰托期间应逐渐增加腰背肌锻炼，防止和减轻腰部肌肉萎缩。（二）饮食指导.血瘀气滞型：饮食宜进行气活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等。（三）情志调理1.了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。

2.用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。

3.疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。

（需要协助解决的问题：

如何规范患者的药食方护理查体：判断意识（意识清），测量血压130/80mmhg，触诊脉滑、心率80次/分，视诊舌质红苔薄白、咽部轻度充血，听诊肺部右下肺呼吸音粗，肺尖部位于锁骨中线第二肋间，肺中部位于腋前线第四肋间，肺底部位于腋中线第八肋间，背部听诊肩胛骨内侧和下角。大便稀，小便正常。验证患者对于血栓健康指导、饮食、用药的掌握情况