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肠道健康生活方式调查表

姓名：年龄：身高：体重：BMI：

专业：籍贯：健康状况：联系电话：

填表日期：年月日

1每天吃各种各样的食物，包括400g或更多的水果及蔬菜？

经常有时从不

2每天有意识摄入富含膳食纤维的食物？

经常有时从不

3饮料的选择偏向于：

碳酸类果汁类矿泉水其他

4每天补水量超过3000ml？

经常有时从不

5每日膳食摄入足量的脂肪？

经常有时从不

6是否有节食行为？

是否

7是否有挑食或偏食的饮食习惯？

是否

8生活是否规律？早睡早起？

经常有时从不

9避免漏餐，每顿饭都吃？

经常有时从不

10重视体育锻炼？每天运动超过半小时？或一周运动超过３次，每次超过一小时？

经常有时从不

11是否有肠道类疾病？

是否

12感觉排便困难，排便时间延长，或一星期排便不超过两三次？

经常有时从不

13是否有定时排便的习惯？

是否

14排便行为一般发生在

早上中午晚上

15排便时，习惯于玩手机，看书报杂志等，不能专心排便？

经常有时从不

16排便频率为：

一天一次两三天一次更长