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透析患者透析质量影响因素

为什么要透析？肾衰竭——水、盐及代谢废物潴留，酸碱平衡紊乱，激素分泌及灭活障碍致体内环境失衡，影响细胞代谢和脏器功能，如不纠正生命将无法长期维持！肾脏的基本功能生成尿液、排泄水分和代谢废物维持电解质和酸碱平衡，稳定体内环境分泌和调节激素活性：①分泌肾素、前列腺素、激肽系统——调节血压②分泌促红细胞生成素——刺激骨髓造血③活化VitD——调节骨骼代谢④灭活激素，如胰岛素、胃肠激素等——维持代谢平衡

透析的作用及目的局限性：①透析是一种平衡疗法，其清除能力有限，仅能维持生存的基本需求②不能清除中大分子代谢废物③不能产生和灭活与肾脏相关的内分泌激素！清除体内多余水分和中小分子代谢废物纠正电解质和酸碱平衡紊乱，保护器官功能、减少或延缓并发病发生和进展有助于液体、热量、蛋白质及其他营养素摄入，提供维持生理代谢的基础需求提高肾衰竭患者的生存率和生活质量

影响透析存活率的基础问题影响透析存活率的基础因素透析时间：每周必须≧12h；每次Kt/V≧1.3，UUR≧70%容量平衡：正常成年人机体含水量50%～55%（干体重）控制透析间期体重：增长率，理想值≦3%，最大值5%透析过程中避免大量饮水和进食可能发生的不良后果透析时间与死亡率存在剂量—效应关系，每次透析时间少于4小时死亡率增加42%增多：高血压、心衰竭；减少：低血压、容量不足。每次透析必须达到干体重＞5%：难治性高血压和顽固性心衰竭；＞7%：容易发生致死性并发病透析中饮水不能立即透出，饮水进食后血液流向胃肠道导致心脑血管缺血、低血压

影响透析存活率的可控因素透析器膜材料与清除率透析器膜面积与通透性透析器消毒方式透析用水与透析液质量内毒素(透析液)过滤器生物相容性好的透析膜，中分子物质、β2-微球蛋白维生素B12清除率高的透析器存活率高。合成膜优于纤维素膜膜面积大溶质清除率高；通透性以超滤系数(Kuf)表示，超高＞60、高21～60、中10～20、低＜10；高通透析器筛选系数，菊粉≧1、β2M≧0.65、肌红蛋白≧0.35、白蛋白≦0.01高压蒸汽优于γ射线照射优于环氧乙烷熏蒸消毒双级反渗直供水机，供水管路无死腔设计，热消+化消；超纯透析液，细菌0.1(100)CFU/ml、内毒素0.03(0.25)EU/ml获得超纯透析液必须安装内毒素(透析液)过滤器。聚醚砜膜过滤器耐热性较Psf膜好，耐消毒剂，不产生甲基自由基

透析相关急性并发病急性致死并发病高钾血症低血压心律失常急性肺水肿失衡、溶血、空气栓塞发病原因高钾饮食、急性溶血、透析不充分发生率5～10%，超滤过快、血管硬化、心衰竭、低蛋白、降压药及肝素相关、生物相容性差以及严重贫血等多由钾、钙异常所致。冠心病、心衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症也是常见病因透析间期体重增长过多、心衰竭渗透压、pH失衡；高温及透析液浓度异常、血型不合输血；血路管破损或操作失误等

透析相关远期并发病远期致残并发病高血压继发性甲旁亢心脑血管病营养不良淀粉样变神经系统病变贫血发病原因发生率＞80%，是主要致残原因。＞80%患者是由水、钠潴留所致，以舒张压增高为主。RAAS增高约占5%，10%为混合型及与EPO相关是致残第二位原因，磷潴留→PTH↑→骨钙流失、移位钙化、瘙痒→骨痛、骨萎缩高血压、透析间期容量波动过大、高磷高钙高PTH、高半胱氨酸血症、动脉硬化、低血压透析不充分、酸中毒、肠道水肿、微炎症、高分解透龄＞10年发生率100%，与微炎症、透析液和膜质量及导管使用相关尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生对髓鞘病变等促红素缺乏、红细胞生长抑制因子、慢性失血、营养不良、缺铁

透析相关致残性并发病防治（一）医疗干预高血压：首先调整容量，血压仍高者选用降压药；避免高钠透析和盐水输入，注意①ACEI、ARB优于CCB；②醛固酮拮抗剂的优势；③速效CCB和?-B透析中流失继发性甲旁亢：高磷是始动因素，血磷每升高1mg/dl死亡风险增加18%。降磷-拉长透析、降磷药物(钙、镧、思维拉姆)；活性VD、西那卡塞控制不佳者手术治疗生活干预血压靶目标≤140/90mmHg；控制透析间期体重，理想值≤3%，最大允许5%；控制钠盐每日≦4g，相当于60～65ml酱油(或50ml老抽)；透析患者味蕾迟钝！不能以口感为准；缓解口渴可口含薄荷或花旗参片、含水不咽或缓慢下咽、冷饮优于热饮SHPT是血管钙化、高血压等致残的主要原因。必须降低血磷、控制血钙和维持PTH在适当范围；磷摄入每日800～1000mg，植物蛋白的磷吸收差，动物和添加剂的磷吸收率高，少吃糕点、火腿、罐头等添加剂多的食品；尽量选择不含钙的磷结合剂

透析相关致残性并发病防治（二）医疗干预心脑血管病：充分透析