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外科下腔静脉滤器置入与回收术临床诊疗精要

下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。

肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成以后，血栓脱落，随回心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧、坏死而形成肺梗死。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难和发绀，严重病例可出现休克，其病死率为30%。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率也在不断上升。

栓塞肺动脉的栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔丛里的血栓。为了预防和减少肺动脉栓塞的发生，传统的外科方法为结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉编制滤过网，以阻挡下腔静脉系统里的血栓。此类手术风险大、创伤重，术后并发症多，鉴于此，人们在1967年发明了第一个应用于临床的Mobin—Uddin伞形滤器。随后，滤器的设计不断被改进，功能不断被完善，已达到既能截获血栓又能保持下腔静脉通畅的效果，并且大大降低了并发症的发生率。

目前临床上对于深静脉栓塞的治疗和预防的主要方案仍然是经口服或者静脉注射全身抗凝，然而，当抗凝无效或者有禁忌证或者发生并发症要求停止使用时，建议使用腔静脉滤器。

（一）适应证

以下情况建议置入滤器：

1.急性深静脉血栓形成合并抗凝禁忌或并发症。

2.急性深静脉血栓形成在抗凝过程中反复发作肺栓塞。

以下情况可以考虑置入滤器：

1.髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓。

2.急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术后。

3.具有肺栓重高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

（二）禁忌证

1.静脉入路和预期置入滤器部位存在血栓。

2.下腔静脉狭窄或阻塞，充满血栓。

3.败血症/菌血症。

4.晚期肿瘤广泛转移者。

5.心、脑、肝、肾等重要脏器衰竭者。

（三）滤器的种类

1.永久性滤器以提供永久过滤为目的，永久性滤器的设计特点就是最大限度保持稳固。例如，Greenfield滤器、鸟巢滤器、VenaTech-LP滤器、Simon镍钛滤器等。

2.可回收滤器既可终生留置体内，也可在置入体内后改变滤器位置或取出。所有可回收滤器均通过FDA认证，可作为永久型滤器使用。例如，Gunther—Tulip滤器、Celect滤器、G2滤器、G2Express滤器、OptEase滤器等。

3.临时性滤器目前在美国尚未上市，欧洲有多种临时性滤器可以使用。临时性滤器通常有连杆装置留置体外或埋入皮下，方便以后取出。

（四）术前准备

除一般手术的常规准备外，患者术前还有一些特殊的准备，如下所示。

1.全面体格检查，如为下腔深静脉血栓形成，需检查记录双下肢皮温，足踝、小腿、膝及大腿周径。

2.凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。肝肾功能生化检测。

3.腹部平片及CT如经颈静脉入路，需要行血管超声或者CTV检查颈部静脉，了解通畅情况。

4.碘过敏试验。

5.向患者及家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症和处理，签手术知情同意书。

（五）滤器置入步骤

1.利用所有可获得的影像资料来评估解剖。腹部CT扫描是首要检查。通过CT的断层扫描可以发现很多解剖变异，如双支IVC、腹主动脉后位左肾静脉、环绕主动脉变异肾静脉、副肾静脉等。IVC造影可以明确肾静脉最低位并可以腰椎作为骨性标志定位，还可以测量IVC直径，尽管在造影剂受血液稀释和患者呼吸情况影响后可能存在误差很大，但是依然具有重要参考意义。

2.入路选择通常选择右股静脉作为入路，也可选择右颈静脉和左股静脉，但颈静脉有发生空气栓塞的可能，左髂总静脉与下腔静脉夹角小，易发生倾斜。使用口径小的穿刺鞘管和柔顺性好的滤器时，也可以选肘前静脉和上臂静脉作为入路。选择右颈静脉和右股动脉作为入路，置入滤器的路径更直。双下肢DVT通常选颈静脉入路。如果使用Celect、G2、G2Express等滤器，选择颈静脉的好处是置入滤器后，可以经同一入路取出滤器，因为滤器回收挂钩是朝向头颅方向的。

3.IVC造影穿刺成功后，在导丝引导下将造影导管送入下腔静脉，行下腔静脉造影，确定肾静脉的位置和通畅情况，以及下腔静脉的宽度、有无变异、是否有阻塞。通常使用5F猪尾标记导管造影对腔静脉精确定位。如果选择颈静脉入路，猪尾导管最好放置在左髂总静脉近端造影，可以更准确地显示下腔静脉有无变异。如果猪尾导管不能插入左髂总静脉，并且造影不能显示左髂总静脉血流，可能提示双支下腔静脉变异。造影之前先注射少量造影剂，确保造影剂并没有插入血栓内，避免使用高压造影导致血栓裂解、脱落及PE的发生。造影时患者必须屏住呼吸，通常造影剂的剂量为15～25ml/s，时间2秒。显影速度为4～6帧/秒，范围从胸椎下段到骨盆。合并有肾功能不全