外科下肢急性DVT置管溶栓治疗临床诊疗精要.docx

外科下肢急性DVT置管溶栓治疗临床诊疗精要

（一）适应证

1.急性骼一股静脉血栓形成者。

2.症状明显的急性股胭静脉血栓形成者。3.急性或亚急性下腔静脉血栓形成者。

（二）禁忌证

1.严重感染如脓毒血症引起的DVT。

2.肿瘤浸润或压迫静脉和转移性肿瘤引起的DVT。

3.凝血功能障碍。

4.出血体质和血小板减少。

5.器官特异性出血危险。

6.新近发生的心肌梗死、脑血管意外、消化道出血。

7.手术和外伤、肝肾衰竭、恶性肿瘤增加转移机会、怀孕。

8.外科手术后、脑梗死急性期、心肺复苏术后、溃疡活动性出血等伴出血性疾病或有出血倾向者均属溶栓禁忌。

（三）术前准备

1.手术视野皮肤准备，应包括外阴、下腹部及整个患肢。

2.肝素注射液，以便术中配置肝素生理盐水冲洗静脉腔。

3.术前安装下腔静脉滤器以预防术中术后肺栓塞。

4.术前B超或静脉造影明确下肢深静脉血栓位置及范围，以便选择合适长度的溶栓导管。

（四）手术要点、难点及对策

1.患者取仰卧位，消毒铺巾。患肢膝关节屈曲外展。

2.入路选择。静脉置管溶栓的入路有多种，包括：患侧胭静脉入路、患侧小隐静脉入路、患侧股静脉入路、健侧股静脉入路、颈内静脉入路、足背静脉入路及动脉入路等。其中，以患侧胭静脉入路最为常见，其次为患侧小隐静脉入路。其具体操作如下所示。

（1）胭静脉入路：需自胭窝处穿刺腘静脉。此处盲穿较困难，需在B超引导下穿刺。用1%利多卡因逐层浸润麻醉穿刺部位。多普勒超声引导下使用微穿针穿刺患肢腘静脉。按Seldinger穿刺技术将短导丝置于胭静脉及股静脉下段内。回抽穿刺针，在导丝引导下将血管鞘经皮置于患侧胭静脉内；回收短导丝，将超滑导丝通过血管鞘送入患侧胭静脉内，在超声引导下在血栓内部向上将超滑导丝推入股静脉、髂静脉内但不突破血栓。依下肢深静脉血栓长度选择合适侧孔长度的Unifuse溶栓导管，在超滑导丝引导下送入Unifuse溶栓导管，并引导Unifuse溶栓导管进入髂股静脉后，回撤超滑导丝。在多普勒超声造影定位下调整Unifuse溶栓导管位置，使导管侧孔全部置于血栓内，导管头端置于静脉血栓近心端处而不突破血栓。上封闭导丝封闭Unifuse导管末端。固定Unifuse溶栓导管及短鞘管。

（2）小隐静脉入路：1%利多卡因局部麻醉后，在超声引导下穿刺患侧小隐静脉。如条件允许，也可切开后直视下穿刺小隐静脉：取患肢外踝与跟腱连线中点做1cm纵行切口，切开皮肤，于皮下可探及小隐静脉起始段。分离皮下组织，暴露出小隐静脉起始段。用穿刺针在直视下穿刺小隐静脉拔出针芯，沿针套置入短导丝。拔出针套后，沿短导丝插入4F短鞘以利于此后导管导入及交换。回撤短导丝，将超滑导丝通过短鞘送入小隐静脉管腔内并在超声监测引导下继续上行至静脉闭塞段，同样超滑导丝应尽量贯穿整个血栓闭塞段但不突破血栓。依下肢深静脉血栓长度选择合适侧孔长度的Unifuse溶栓导管，在超滑导丝引导下送入Uni-fuse溶栓导管，并引导Unifuse溶栓导管进入髂股静脉后，回撤超滑导丝。在多普勒超声造影定位下调整Unifuse溶栓导管位置，使导管侧孔全部置于血栓内，导管头端置于静脉血栓近心端处而不突破血栓。上封闭导丝封闭Unifuse导管末端。固定Unifuse溶栓导管及短鞘管。

以上操作均以超声引导下为例，具有无辐射、无须使用造影剂、创伤小等优点，但需有经验的超声操作人员配合。在条件允许的医院，也可在DSA引导下操作，具有更直观更准确的优势。

3.置管后可将20万U尿激酶稀释后沿溶栓导管缓慢推入血栓内溶栓。

4.溶栓药物与剂量。尿激酶是目前使用最为普遍的溶栓药物。国外用量较大，一般首次给药为3000～4000U/kg，于10～30分钟内滴完，维持量2500～4000U/（kg·h），疗程为12～72小时。国内具体给药方法及剂量目前尚无统一标准。

（五）术后监测与处理

1.监测凝血功能术后使用尿激酶溶栓需严密监测凝血功能。一般6小时测一次凝血功能，如FIB＜1.5，可酌情减少尿激酶用量；如FIB＜1.0，建议暂停使用尿激酶。

2.监测全身有无出血情况穿刺点出血可予适当加压包扎。如有全身其他部位出血情况，需结合凝血功能酌情减量或停用尿激酶。如出血严重或有重要部位出血，必要时可输注纤维酶原复合物或冷沉淀止血。

3.复查下肢深静脉血栓情况，判断溶栓治疗效果。

（六）临床效果评价

目前CDT血栓内注射尿激酶治疗是急性骼股静脉血栓形成的首选治疗方法。近年来国内外多个研究结果均提示其对恢复下肢血流，保护瓣膜功能，减少下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）有显著作用。