外科大隐静脉高位结扎十剥脱术临床诊疗精要.docx

外科大隐静脉高位结扎十剥脱术临床诊疗精要

大隐静脉曲张是指大隐静脉过度迂曲扩张的一种病理性曲张状态，静脉壁发育异常、回流障碍及长期静脉高压是其最直接的原因。多发生于久站、长期高强度体力劳动的人群，女性发病率高于男性。其主要临床表现为下肢浅表静脉迂曲扩张，体表呈“蚯蚓状”隆起，多以小腿显著。随着疾病进展，可逐渐出现小腿肿胀感、皮肤瘙痒、湿疹、皮肤色素沉着、皮下硬结等，部分患者可出现浅静脉血栓，严重者可形成足靴区溃疡，经久不愈。下肢静脉曲张的传统治疗方法为大隐静脉高位结扎及剥脱术。

（一）适应证

1.表浅的大隐静脉分支曲张。

2.大隐静脉主干明显扩张或曲张静脉节段性瘤样扩张。

3.慢性血栓性浅静脉炎。

4.急性浅静脉血栓形成。

（二）禁忌证

1.下肢深静脉血栓形成，深静脉闭塞畸形。

2.深静脉回流障碍继发的静脉曲张，如布加综合征、下腔静脉病变或受压、盆腔肿瘤压迫及妊娠期的静脉曲张等。

3.动静脉瘘所致下肢静脉曲张。

（三）术前准备

1.完善下肢深静脉超声或静脉造影等检查，确认患者下肢深静脉回流通畅。

2.术前标记在温暖且光源良好的房间里让患者站立几分钟，等待静脉完全充盈，适当伸展肢体，让浅静脉也充盈，用手扪及这些静脉并用永久墨水于体表标记曲张的静脉。

3.术区准备使用备皮刀刮除会阴部及手术肢体的毛发。

（四）手术要点、难点及对策

1.大隐静脉主干全程剥脱的静脉曲张剥脱术

（1）麻醉及消毒：手术一般采用硬膜外麻醉，也可使用椎管内麻醉及腰骶丛神经阻滞麻醉。对围手术期需使用抗凝剂患者或腰椎间盘突出症等预计硬膜外等麻醉方式效果不满意者，需使用全身麻醉。患者取仰卧位。一名手术人员抬起足跟高于手术台面，消毒范围从患肢踝部至脐水平，包括腹部下1/4平面；静脉曲张累及足部者，需戴无菌手套抬腿，将足部一并消毒。腹股沟区最后消毒。对侧肢体大腿上1/3也需消毒。其余部分和足部分用无菌单盖住并固定。患者髋部外旋，膝关节轻微屈曲外展放在无菌巾上。

（2）切口：手术切口的确定方法可有多种，如下所示。

1）隐股静脉交汇点的体表投影在耻骨结节外下方两横指的位置（3～4cm处）。切口以此为中心，沿腹股沟皮肤皱褶方向斜行切开。

2）也可以手指触及腹股沟皱褶处股动脉搏动，以搏动点内下两横指处为中心，沿腹股沟皮肤皱褶方向斜行切开皮肤。

3）还可用手指探及腹股沟下方皮下组织薄弱处，此即筛筋膜（或卵圆窝）位置，可以此为中心，沿腹股沟皮肤皱褶方向斜行切开（图5—41）。切口应深达浅筋膜脂肪层可见到浅筋膜的纤维部分是很薄的一层，在切开皮肤时就切开，下面的脂肪组织就会从切口凸出到浅筋膜里。在脂肪层中用小甲钩牵拉暴露并解剖出大隐静脉主干。用纱布垂直擦拭很容易清除大隐静脉上的组织。注意探查寻找时切勿过深，切忌深达深筋膜及肌层。

（3）确认大隐静脉：大隐静脉位于皮下脂肪层内，沿大腿内侧纵向走行，一般不难分辨。但该部位的解剖变异较大，且受患者的体型和肌肉影响，仍应仔细分辨。最好能找到大隐静脉及其与股静脉的汇合处，即可肯定。股静脉垂直走行于筛筋膜下而大隐静脉从卵圆窝出来，两者形成“T”形连接，这在区分大隐静脉属支前必须要辨认清楚。如反复探查仍无法找到或确认大隐静脉，可尝试自内踝隐静脉沟处切开皮肤，暴露大隐静脉远端主干，将剥脱器自远端向近端顺穿至腹股沟切口处，进而确认并抽剥出大隐静脉主干。隐静脉沟乃紧邻内髁前方一凹陷，此处大隐静脉位置较固定，较容易探及。但此法需严格掌握顺穿抽剥器的长度，避免抽剥器进入过长，进入并损伤深静脉。

（4）属支的处理：在靠近隐股静脉连接处可找到多条大隐静脉属支。部分学者认为大隐静脉属支需一一找到并结扎以降低静脉曲张复发率。但越来越多的学者及资料支持结扎大隐静脉属支并不能明显降低静脉曲张复发率的观点。因此，一般遇之则顺手结扎，但无须刻意寻找并结扎大隐静脉属支。

（5）分离出大隐静脉后，在距大隐静脉与股静脉交汇处5mm以内处用两把止血钳钳夹并从其之间剪断。结扎或缝扎大隐静脉残端，注意勿缩窄股静脉或者留下末端静脉囊。

（6）用止血钳夹住大隐静脉游离端，提起并用手指或纱布钝性分离周围组织，结扎大隐静脉远端可及的任何属支以预防术后腹股沟区血肿形成。

（7）用2～3把止血钳提起并张开大隐静脉游离端，将剥脱器自断端插入静脉管腔。使用丝线环绕静脉并打结，将静脉与剥脱器固定在一起。剥脱器在静脉腔内走行，只需很轻的力量就可推进。如前进受阻，可轻轻后退、旋转、调整方向再次尝试进到正确的静脉腔内。剥脱器前进时，可以在皮肤上触诊到剥脱器的头部，以此可定位并帮助剥脱器在正确的管腔内前进。至剥脱器顶端到达踝部可停止前行。如中途无法继续前行，不可强行推进，可尝试于受阻处切开，暴露出剥脱器头端，在直视下引导剥脱器继续前行；或先于此离断大隐静脉，重复上述步骤，尝试分段抽剥大隐静脉全程。在大腿部上止血带