病历书写管理.docx

病历书写管理

一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，具有法律效力。为加强病历书写与管理工作，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际，特制定本管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的完整性、真实性和可追溯性，便于查阅、复制和封存。

2.病历保存方式：

（1）纸质病历：按照规定格式和要求书写，使用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得涂改。

（2）电子病历：采用国家卫生健康部门认定的电子病历系统，确保数据安全、可靠。

3.病历保存期限：

（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

（2）住院