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ICU（重症监护病房）管理制度

（一）医院重症ICU质量与安全管理委员会

集中救治危重病人的ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢

救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU病房诊疗行为，提高医疗救治

水平，必需加强对ICU病房的管理。

1.人员组成

（1）主持：主管业务院长

（2）成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、医院感

染科等部门主任；ICU病房负责人；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临

床正常运行。

（1）ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

（2）护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

（3）定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

（4）对ICU与院内各科室，提出协调意见。

（5）对ICU临床技术的准入与培训提出意见

（6）完成院长交办的其它工作。

3.工作要求：

（1）由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

（2）有会议记录、内容纪要。

（3）对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处负责督导，并在下次会议上有

落实的结果反馈。

（二）ICU病房医师与护士配备

1制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与

护士比例，综合ICU床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，

护师以上人员不低于50%。

3应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理

工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12个月。

4制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得

单独执业。

5对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

6医院有重症医学医护人员应急调配的预案

7医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”

8医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU培训

/ICU临床轮转。

（注释：ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减

员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医

疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU患者的安全。）

（三）医院ICU（重症病房）病房管理制度

1.入住ICU病房的病人选择：

1.1严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。

1.2各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各

种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严

重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性

肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、

器官功能不全的患者等。

1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或

病情稳定后及时转到普通病房。

1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；

恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1在已有院级规章制度的基础上，各ICU应进一步制定相应的制度及细则，不断改进

及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人