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**医院

关于下发《医疗质量综合考评实施方案》

（试行）的通知

各科室：

为了认真贯彻落实“医院管理年”活动提出的各项任务要

求，进一步强化和落实各项管理制度，坚持“以病人为中心”，

加大医院的改革力度，推进管理创新，规范医疗活动行为，全

面提高医疗服务质量和医疗安全，使我院的医疗质量通过监督、

检查、反馈、整改，不断持续改进，特制定本实施方案。

一、总体要求：以党的十七大精神为指导，全面落实科学

发展观，坚持“责任分解、责任考核、责任追究”的原则，夯

实基础质量，推行精细化管理和质量创新，促进医院又好又快

的发展。

二、综合考评指标

（一）医疗、护理、感染质量指标，主要是指临床、医院

感染控制、医技和护理范围。根据医院等级评审标准以及医院

评价指南的要求制定，主要考核的内容是：

1、临床工作考核内容：主要是考核13项核心制度即首诊

负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制

度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例

讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与

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管理制度、手术分级管理制度、技术准入制度，此外还包括“三

基三严”培训考核、科研、科室本地资料等方面的内容。

2、医技工作考核内容：主要是考核科室质控小组的工作、

是否定期进行质量评价与改进、报告单书写是否规范、各种检

查能否及时完成、交接班、设备运转、疑难病例讨论与随访制

度、配合临床科室情况、“三基三严”培训考核以及科室本地资

料等方面的内容。

3、护理工作考核内容：主要考核护士长管理、病区管理、

急救药品、器材管理、护理文书书写、一级护理质量、交接班、

护理查房、“三基三严”培训考核以及基本资料等内容。

4、医院感染控制工作考核内容：主要是考核各科室消毒隔

离制度的落实、消毒效果检测、医疗废物的收集、运送、手卫

生消毒、医院感染病例报告和合理使用抗菌药物、基本资料等

内容。

（二）医疗安全指标。主要是考核科室是否认真贯彻执行

国家卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及技术操

作常规；新技术、新项目的准入及申报；手术科室是否认真落

实术前讨论、围手术期管理制度；术中改变术式的告知、重大

治疗的变更等知情同意制度的落实情况；“三合理”（合理检查、

合理治疗、合理用药）执行情况；危急病人的应急反应能力等，

落实安全责任，杜绝医疗全过程中各类不安全因素，切实开展

医疗护理安全工作，确保科室医院全年无医疗差错事故的发生。

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（三）医保合疗指标的考核。主要是医保合疗政策执行情

况、包括对患者的政策宣传、解释，合理检查、合理用药、合

理治疗等执行情况，以及收费项目的执行情况。

（四）科室管理。包括行政管理、劳动纪律、医德医风、

收费管理等。主要是考核科室在遵章守纪、民主管理、工作计

划、考核制度落实、绩效工资发放等执行情况。

三、监督检查

1、被考核科室必须服从医院的统一安排，按时完成各项工

作任务，自觉接受监督检查，对于不听从医院安排或不接受职

能部门检查的科室或个人进行责任追究、组织处理和经济处罚。

2、综合考核的分值：综合考核主要是以科室为单位采取“多

项分值加权平均法”计算综合份额占取分值比例。