医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法.docx

医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法

第一章总则

第一条为推动建立管用高效的医保支付机制，进一步强化基本医疗保险基金管理，提升医保基金使用效能，根据**等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条**市定点医疗机构医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（以下简称“DRG”）点数法付费，实施精神类、康复类疾病按床日付费的定点医疗机构暂不纳入DRG点数法付费范围。全市基本医疗保险参保人员（不包含离休人员和二等乙级以上革命伤残军人）本地发生的住院费用（不含生育保险费用）纳入DRG点数法付费管理。市外异地就医病例根据省统一部署逐步纳入DRG付费范围。

根据信息化建设情况，逐步将实施按床日付费的定点医疗机构纳入DRG点数法付费范围。

第三条DRG点数法付费实行市级统筹，按照总额管理、年初预付、月度预结、年终决算原则，执行全市统一的疾病分组和基准点数。

第四条全市所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构纳入DRG点数法付费范围，原则上按照住院病种数不低于90%、入组结算率不低于90%和住院医保基金不低于70%，实现四个全覆盖。未纳入DRG付费覆盖范围的，暂按原医保结算办法结付。

第五条参保人员医疗保险待遇不受本办法影响。

第二章总额预算

第六条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工医疗保险基金和居民医疗保险基金分别单独编制，独立核算。

第七条一级（含无等级）医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）继续执行各地医疗保障部门下达的医疗保险基金总额预算指标。

实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体仍按照“结余考核留用，合理超支分担”原则确定医疗保险基金总额付费指标。

对二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）实施DRG点数法付费总额预算管理，DRG点数法付费总额预算产生办法：结合年度基金收支计划的基本医疗保险、大病医疗保险和职工住院自费补充保险基金预算，按照《**市基本医疗保障基金总额管理办法（试行）》（号）规定，预留部分需要单独结算管理（除市内异地就医医疗费用中统筹支付的费用）和未纳入DRG点数法付费管理的费用支出后，根据基金运行情况分别确定DRG付费医疗机构的职工和居民总额预算指标，各DRG付费医疗机构的职工和居民总额预算指标汇总形成职工和居民DRG点数法付费总额预算指标。视基金运行情况，点数法总额预算指标逐步覆盖其他基金。

每年4月底前，各县（市、区）医保部门应确定本地DRG付费医疗机构当年总额预算指标。市医保中心负责确定市本级年度总额预算指标，指导各地医保部门合理确定DRG点数法付费总额预算指标。

第八条建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制。全市DRG医保基金预算总额确定后，原则上年内不作调整。对于确因政策调整、不可抗力等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，总额预算按照规定程序给予合理调整。

第三章病组管理

第九条??全市统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

第十条根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案，以医疗机构历史医保结算清单数据为基础，经专家组评估论证，确定本市DRG细分组方案。逐步过渡至全省统一的DRG细分组方案。

第十一条建立DRG分组动态调整机制，参照国家、省更新的技术规范、分组方案版本，结合我市DRG分组及付费运行管理情况，经专家组评估论证后，及时调整完善本地分组方案。DRG病组原则上每年优化调整一次，优化调整幅度控制在现有病组的5％以内。DRG本地分组方案确定和调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医疗保障行政部门批准后执行。

第十二条病组管理。DRG病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数＞5例且CV（组内变异系数）≤1的为稳定病组，组内例数≤5例或CV（组内变异系数）＞1为不稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例：

1．在基准点数≤100点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用3倍的病例；

2．在基准点数＞100点且≤200点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用2.5倍的病例；

3．在基准点数＞200点且≤300点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用2倍的病例；

4．在基准点数＞300点且≤500点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用1.5倍的病例；

5．在基准点数＞500点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用1.3倍的病例。

（二）