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病历书写18项核心制度

一、前言

为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际，特制定“病历书写18项核心制度”。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照规定期限保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

3.保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在安全可靠的信息系统