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心力衰竭的诊断和评估（完整版）

心力衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目

标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。首先，应

根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超

声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最

后，评估病情的严重程度及预后。

一、症状和体征

全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线

索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。纽

约心功能分级（NYHA）是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度

分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的

死亡风险也增加。

心衰的症状和体征可分为四大方面：1、体循环淤血，包括全身下垂部

位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静

脉回流征对右心衰诊断较特异；2、肺循环淤血，包括劳力性呼吸困难、

夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沬痰，双肺底干湿性啰音等，

对心衰诊断具重要意义；3、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、纳差、

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肢端发冷等；4、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第三心音奔马律，

心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。

病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿

病）、累及心脏的全身疾病（如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节

病）、有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等，这对心

衰病因诊断具有重要的价值。

根据典型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。但对于老年

人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体

征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。

二、心电图

心衰患者一般均有心电图异常，完全正常的可能性极低，故心电图是

心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因

线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚

型心肌病。右室高电压，提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心

肌浸润性疾病或心包积液。病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。新发

或可逆性ST段改变提示急性心肌缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感

神经异常激活。QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。

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QT间期延长亦很常见，提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或者抗心律

失常药物的影响，有发生尖端扭转性室性心动过速的风险，用于指导心衰

治疗药物的选择。

三、X－线胸片

X线胸片检查可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部

疾病或其他引起呼吸困难的疾病。特征性“鹿角征”、“克氏B线”、“蝴蝶样

肺水肿影”对心衰诊断具特异性。但其敏感性和特异性较低，X线胸片正常

并不能除外心衰。胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。左房不成比

例的扩大提示二尖瓣狭窄可能，右室增大不伴有其他心腔扩大时，需怀疑

肺动脉高压引起的右心衰竭。

四、生物标志物

利钠肽，包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT－

proBNP）。用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。

对于有发生心衰风险的人群，根据利钠肽水平进行管理，可预防左室功能

异常或心衰的发生。在心衰诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，主要