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模板工序质量报验资料--第1页
工序质量报验单(通用)
工程名称：灌云县华山路新建工程编号：Ａ3.5—
致：连云港建明达建设监理有限公司（监理单位）
兹报验：
□1地基与基础□2主体结构□3建筑装饰与装修
□4建筑屋面□5建筑节能□6道路工程
子分部/分项/检验批名称：基础工程/模板安装
部位：小区1#、2#、14#房南侧道路
验收时间：2014.10.29
本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相
应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构
承包单位签收
签收人姓名及
人姓名及时间
时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构(章):
专业监理工程师：日期：
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
模板工序质量报验资料--第1页
模板工序质量报验资料--第2页
模板分项工程（现浇结构模板安装）检验批质量验收记录TJ4.1.22
工程13#-14#之间3#化
灌云县华山路新建程检验批部位施工执行标准名称及编号
名称粪池垫层模板
施工常州华基建设工程有限公
项目经理顾立斌专业工长张万斌
单位司
分包
分包项目经理施工班组长黄仕成
单位
监理（建设）单
序号施工单位检查评定记录
位验收记录
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支
主1
控架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。
项
目2在涂刷模板隔离剂
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