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2024重症患者的脑保护之亚低温治疗

高温对脑损伤的作用已十分明确，如体温在37~42℃时，体温每增高1℃，脑氧消耗增加5%-7%，兴奋性氨基酸、氧自由基、炎性介质等脑损害物质增多。

自20世纪80年代，Busto首次提出“亚低温（32～35℃）治疗脑损伤”的概念以来，亚低温对机体的保护作用，尤其是对脑组织的保护作用越来越被学者们关注与认可；因此，降低体温或低温（＜36.5℃）能否达到脑保护的目的成为数十年来临床和基础研究的热点。目前研究认为，因室颤、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏昏迷患者推荐低温治疗。因不可电击复律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗。

低温治疗的定义和分类

低温脑保护的定义与分类：低温脑保护为通过人工物理的方法降低患者全身体温或者局部脑温，进而降低脑氧耗、促进脑功能恢复的一种治疗方法。目前国际上将低温划分为：轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深低温（17～27℃）、超深低温（4～16℃）。其中轻度低温和中度低温归属亚低温，临床应用最为普遍。多数研究表明，33℃是亚低温治疗最合适的温度，对缺血损伤保护效果最佳。深低温只应用于特殊患者（如主动脉狭窄或者主动脉夹层），与亚低温相比，深低温的相关并发症也更多、更加严重。因此，本共识主要探讨亚低温脑保护的范畴。

一、低温脑保护机制

1.降低脑代谢率与减轻酸中毒脑代谢率（cerebralmetabolicrate，CMR）随体温的降低而下降。体温在22~37℃时，体温每降低1℃，脑氧消耗下降5%-7%。一旦氧供与氧耗间失衡改善，则葡萄糖无氧酵解减少，乳酸生成和堆积减少，脑组织酸中毒减轻。此外，低温时垂体前叶素分泌抑制，儿茶酚胺释放减少，皮质醇含量降低，而胰岛素和生长激素不受影响，胰岛素抵抗减弱，高血糖发生率降低。

2.保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压脑水肿随体温的降低而减轻，其机制在于：a.花生四稀酸经环氧化酶途径代谢，血栓素A2生成受到抑制，脑内前列环素和血栓素A2达到平衡，脑灌注改善；b.血脑屏障通透性改善；c.细胞毒性损害所致的渗出减少。颅内压在脑温35℃时明显降低，脑灌注压在脑温35-35.5℃时达到最高，且不伴有心功能障碍和组织器官缺氧表现。

3.改善细胞功能与减少细胞死亡脑缺血缺氧将导致细胞膜稳定性破坏，且产生大量有害代谢产物（组织因子和细胞因子），引起或加重脑损伤。

低温的细胞功能改善机制在于：

a.抑制兴奋性氨基酸释放和自由基生成：脑损伤后内源性脑损害因子谷氨酸（Glu）和羟自由基（.OH）增加，并具温度依赖性。

b.增加神经元内泛素合成；

c.抑制Ca2+超载；

d.抑制自由基清除剂消耗和脂质过氧化反应；

e.抑制脑组织血小板活化因子（PAF）含量异常增加：低温时缺血再灌注脑组织中PAF含量减少，从而钙离子超载引发的脑缺血损伤恶性循环中断；

f.抑制NO合成酶活性：脑损伤急性期血清NO含量明显升高，其进一步介导谷氨酸兴奋毒性并诱发细胞凋亡。低温时NO合成减少，NO含量下降，细胞凋亡抑制，神经元坏死减少；

g.抑制细胞凋亡：Bcl-2是一凋亡抑制基因，主要在缺血半暗带区域幸存的脑细胞中表达，具有抗过氧化、抗兴奋性氨基酸毒性和抑制钙离子内流的作用。Bcl-2的表达增加将使细胞抵抗缺血性损伤及存活能力增强。Bax具有拮抗Bcl-2、促进细胞凋亡作用，低温时Bax表达减少。Bcl-2表达增加和Bax表达减少将减少神经元坏死。

h.刺激基因蛋白表达：低温时可刺激早期基因（早期蛋白）的表达，如c-fos表达增强。早期基因又可进一步在转录水平激活重要的后期基因，如Bcl-2，从而提高细胞对缺血的耐受，避免细胞死亡。低温时选择性合成避免细胞死亡的蛋白，如c-fos和Bcl-2蛋白。低温时通过减轻脑缺血，阻断或降低缺血诱导的蛋白激酶C和钙调素依赖蛋白激酶，从而对蛋白质合成环节如转录翻译与合成加以影响，如增加Bcl-2表达使神经元坏死减少等。

i：其他：低温时多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类物质生成和释放受到抑制，神经细胞损害作用被阻断。低温时脑干组织氧化应激损害（28℃）减轻，外周单核细胞释放白介素（IL）-1、IL-6和TNF延迟。

二、低温脑保护治疗

1.低温温度

低温可分为轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深低温（17～27℃）、超深低温（4～16℃）。其中轻度低温和中度低温归属亚低温，临床应用最为普遍。

2.亚低温时机

低温开始的时间越早越好。亚低温治疗开始于缺氧缺血原发损伤阶段，持续到整个继发性损伤阶段。亚低温治疗越早、降温速度越快，其治疗效果越好。脑缺氧耐受时限只有5min，故应尽早实施亚低温治疗策略，建议颅脑损伤后6h内开始亚低温治疗；由于各种原因超过6h未能启动亚低温治