外科布加综合征的开放手术临床诊疗精要.docx

外科布加综合征的开放手术临床诊疗精要

（一）经右心房破膜术

1.适应证

（1）单纯隔膜型下腔静脉阻塞，肝静脉通畅或仅开口部阻塞。

（2）局限性高位下腔静脉重度狭窄，肝静脉通畅或仅开口部阻塞。

（3）球囊导管扩张术失败者或复发者。2.禁忌证

（1）隔膜下新鲜血栓形成。

（2）长度3cm以上的栓塞。

（3）肝静脉栓塞为相对禁忌证，部分病例肝静脉开口也为膜性阻塞，可在经右心房左手破膜的同时将肝静脉开口的隔膜加以穿破和扩张，以达根治目的。

3.术前准备

（1）经下腔静脉造影，最好是上下腔静脉联合造影以明确病变范围。在造影中肝静脉观察不清者，B超或超声心动图检查可了解肝静脉扩张情况。经皮经肝穿刺肝静脉造影，则对了解肝静脉病变状况更为清晰。

（2）拍胸片了解心胸比例。

（3）肝、肾、肺功能及血、尿常规检查和凝血功能检查。

4.手术要点、难点及对策

（1）麻醉和体位：气管内插管，全身麻醉。取右前胸切口者平卧，右上胸略垫高，右肩抬起，右上肢固定在头架上。取胸骨正中切口者则为平卧位。

（2）常规开胸：常规股静脉穿刺，导管头端插至下腔静脉隔膜处。经右前胸第4肋间切口，如果患者为女性，皮肤切口应沿右乳腺下缘，也可经胸骨正中切口。

（3）经右心房置入示指：在膈神经前方纵切心包，并向两侧牵开，有利于右心房显露。下腔静脉绕以套带，以大小恰当的侧壁钳钳夹右心房壁约3cm，以小尖刀切开右心房壁，两侧各置牵引线一根。然后以4—0聚丙烯缝线将右心房切口做一荷包缝合，两个线头穿过一段细橡皮管，以供控制右心房切口，避免出血。在术者右手示指逐渐伸入右心房的同时，逐渐松开侧壁钳，并缓缓收紧荷包线，直至手指完全伸入右心房，撤除侧壁钳，此过程应做到完全无出血。

手指破膜时术者示指继续向下腔静脉方向（而不是心底或三尖瓣方向）伸入，牵引下腔静脉套带时，发现示指在套带之内，为手指伸入下腔静脉之最佳判断标准，经股静脉插至下腔静脉的导管显然有助于判断示指到位无误。示指向下腔静脉伸入3～4cm，常可触及狭窄或阻塞，多为隔膜或纤维性阻塞。隔膜光滑而富有韧性，故需反复数次才能将其穿破，并以示指尽力加以扩张。进而指尖可触及肝静脉开口，有狭窄时将其扩张，有隔膜时将其穿破并扩张，将自制球囊事先套在术者示指上，当穿破隔膜时，用肝素盐水充起球囊加以扩张。在示指穿破隔膜后，也可用带球囊的右心房引流管插入下腔静脉，在病变处加以反复扩张（早期术式）。也可自右心耳做荷包缝合后，将上述带球囊的右心房引流管自右心耳插入，与示指联合操作，以协助其扩张。当隔膜不能被穿破时，可自右心耳引入血管扩张器，在经股静脉穿刺插入的带内芯球囊导管（或下腔静脉破膜器）“会师”操作下，对隔膜施行穿破、扩张。用于破膜的手指事先戴上球囊，可以明显提高扩张的效果。

（4）缝闭右心耳切口：在术者示指逐渐自下腔静脉和右心房退出的过程中，逐渐收紧荷包缝线，并将侧壁钳到位，以便随时钳夹。在术者示指完全退出右心房时，荷包缝线恰好完全收紧，侧壁钳立即加以钳夹。将荷包线的两头自细橡皮管内撤出，收紧荷包缝线后打结，撤去侧壁钳。将荷包缝合所在部位再钳夹，并用粗线结扎1次加以巩固。

（5）止血、关胸：撤去下腔静脉套带后，部分缝合心包，彻底止血，置放胸腔引流管，逐层缝合胸壁切口。

（6）术中意外的防治

1）钳夹心包壁过于靠近右心耳交界处时，可能影响窦房结，从而导致心律不齐，钳夹过于靠前时，可能涉及右冠状动脉分支，导致心肌缺血，甚至心肌梗死，钳夹过于靠上时，易影响上腔静脉回流，从而导致休克、心搏骤停。在“鼠心”病例，发生这些问题的概率大大增加，必须试钳夹数分钟，证明确实无问题时方可施行下一步操作。

2）手指伸入右心房时，如果荷包缝线区过小，可致右心房撕裂，导致难以控制的大出血，或者不钳夹右心房壁，直接做两个荷包缝合，外荷包提高了手术的安全性。当手指伸入右心房时，切勿误穿右心房壁或三尖瓣。

3）破膜和扩张越成功，前负荷增加越明显，故术中必须控制输液量，并及时给予强心、利尿药物。

4）右心房壁菲薄，切忌损伤而致大出血。

5.术后监测与处理

（1）严密监测生命体征、中心静脉压、下腔静脉压、血气分析、血细胞比容和腔引流。

（2）严密观察每小时尿量，尿量＜30ml/h时，应分析是否为血容量不足或者肾功能不全。

（3）术后输液期间，每天静脉给予毛花苷C0.4mg。以后改为日服地高辛0.125mg，每天1次，酌情持续1～3个月，待心功能恢复时方可停药。

（4）术后每天静脉给予低分子右旋糖酐500ml，或低分子肝素钙（速碧林）肌内注射，每天1次，3～5天，以后改为抗血小板疗法3～6个月。

（5）摄胸片观察心肺状况，胸腔引流管一般在术后48小时拔除，当引流量多时则要延长置管时间，拔管后常有胸腔积液，应做胸腔穿刺。如果有较多心包积液，应在超声引导下行心包穿刺。

（6）如果术后0.5