外科下肢曲张静脉激光灼闭术临床诊疗精要.docx

外科下肢曲张静脉激光灼闭术临床诊疗精要

（一）适应证

表浅的大隐静脉曲张。

（二）禁忌证

1.下肢深静脉血栓形成，深静脉闭塞畸形。

2.深静脉回流障碍继发的静脉曲张，如布加综合征、下腔静脉病变或受压、盆腔肿瘤压迫及妊娠期的静脉曲张等。

3.动静脉瘘所致下肢静脉曲张。

4.严重下肢静脉曲张伴有溃疡及浅静脉血栓形成者。

5.反复发作的浅静脉炎患者。

（三）术前准备

1.完善下肢深静脉超声等检查确认患者下肢深静脉回流通畅。

2.术前标记在温暖且光源良好的房间里让患者站立几分钟，等待静脉完全充盈，适当伸展肢体，让浅静脉也充盈，用手扪及这些静脉并用永久墨水于体表标记曲张的静脉。

3.术区准备使用备皮刀刮除会阴部及手术肢体的毛发。

（四）手术要点、难点及对策

1.单纯下肢曲张静脉激光灼闭术

（1）麻醉及消毒：手术一般采用硬膜外麻醉，也可使用椎管内麻醉及腰骶丛神经阻滞麻醉。对围手术期需使用抗凝剂患者或腰椎间盘突出症等预计硬膜外等麻醉方式效果不满意者，需使用全身麻醉。患者取仰卧位。一名手术人员抬起足跟高于手术台面，消毒范围从患肢踝部至脐水平，包括腹部下1/4平面；静脉曲张累及足部者，需戴无菌手套抬腿，将足部一并消毒。腹股沟区最后消毒。对侧肢体大腿上1/3也需消毒。其余部分和足部分用无菌单盖住并固定。患者髋部外旋，膝关节轻微屈曲外展放在无菌巾上。

（2）踝上扎止血带以便显露大隐静脉，踝部大隐静脉起始部位（内踝上方1～2cm处）用18号针头穿刺大隐静脉。通过穿刺针置入0.035英寸J形导丝。移去穿刺针，在导丝经皮处置入血管鞘。经鞘送入0.035英寸导丝并将导丝置于隐股静脉交汇处下方1cm处。移除血管鞘，更换长鞘，将长鞘头端同样送至隐股静脉交汇处下方1cm处。移除鞘芯和导丝，将注射器连接长鞘并回抽以确认其位于静脉腔内。

（3）将激光光纤与激光仪连接，调定激光参数。设定输出功率：一般踝部及小腿下段7～8W，小腿上段9～10W，大腿下段10～11W，大腿上端11～12W。将激光光纤通过长鞘置入适当位置；后撤长鞘以显露3cm近端激光光纤，同时固定光纤和长鞘。通过观察透皮的激光光斑仔细调整光纤头端使其位于隐股静脉汇合处下方1cm处。

（4）沿大隐静脉主干周围注射生理盐水“保护液”，即沿大隐静脉体表投影在大隐静脉与皮肤间隙处注射生理盐水，形成对皮肤及隐神经的保护层，减少激光对皮肤及隐神经的损伤。

（5）设置激光处于连续发射状态，频率0.5Hz，以5～10mm/s的速度一同回撤激光光纤和长鞘。边回撤，助手边沿大隐静脉行程压迫，直至整个大隐静脉主干治疗完毕。在激光光纤将要退出皮肤时，停止激光发射，并使激光仪处于停止状态。移去光纤和长鞘。

（6）属支的处理：以静脉穿刺套管针（18号针头）穿刺曲张的大隐静脉属支，回抽有血以确认套管针位于曲张静脉腔内。拔出针芯，将激光光纤沿套管针插入曲张静脉管腔内。完全退出套管针后，调定激光参数，使用上述同样方法灼闭曲张静脉属支。部分细小属支难以穿刺，如反复尝试均无法穿刺成功，可将激光光纤置于紧邻曲张静脉的组织内进行上述操作，同样可灼闭曲张静脉，但效果相对较差且易损伤周围组织及皮肤，需慎用。

（7）消毒下肢，无菌敷料包扎患肢。指导患者穿医用弹力袜，踝部压力为30～40mmHg。术后24小时内应连续使用。

单纯的大隐静脉曲张全程激光灼闭术具有微创的优点，但因其不结扎大隐静脉主干，复发率相对较高，同时术中有大隐静脉内血栓脱落致肺栓塞的风险，故目前大部分医生将激光技术与传统的大隐静脉高位结扎术相糅合，各取所长。

2.大隐静脉高位结扎十全程激光灼闭术

（1）麻醉、消毒、铺巾。

（2）大隐静脉高位结扎。取患肢腹股沟下方斜切口，暴露出大隐静脉主干。分离出大隐静脉后，在距大隐静脉与股静脉交汇处5mm以内用两把止血钳钳夹并从其之间剪断。大隐静脉属支遇见就结扎，不强调结扎所有属支。结扎或缝扎大隐静脉残端，注意勿缩窄股静脉或者留下末端静脉囊。用止血钳夹住大隐静脉游离端，提起并用手指或纱布钝性分离周围组织，结扎大隐静脉远端可及的任何属支以预防术后复发。

（3）用2～3把止血钳提起并张开大隐静脉游离端，将长鞘自断端插入静脉管腔内，直至内踝大隐静脉起始部。将无菌激光光纤连接激光治疗仪，光纤头端插入长鞘并沿长鞘深入，至头端与长鞘一致。沿大隐静脉主干周围注射生理盐水“保护液”，即沿大隐静脉体表投影在大隐静脉与皮肤间隙处注射生理盐水，形成对皮肤及隐神经的保护层，减少激光对皮肤及隐神经的损伤。

（4）将长鞘回撤2～3cm，使光纤头端直接暴露于静脉腔内。设置激光处于连续发射状态，频率0.5Hz，以5～10mm/s的速度一同回撤激光光纤和长鞘。边回撤，助手边沿大隐静脉行程压迫，直至整个大隐静脉主干治疗完毕。在激光光纤将要退出皮肤时，停止激光发射，并使激光仪处于停止状态。移